13 февраля 2016г.
Беременность является наиболее мощным фактором, потенциирующим влияние йода на организм матери и плода, и пусковым фактором йодного «обкрадывания», приводящего к состоянию относительного дефицита йода. [3].
Современная лабораторная диагностика субклинического гипотиреоза основана на определении уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина.
Для субклинического гипотиреоза характерно повышение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов. Распространенность в общей популяции варьирует от 2 до 10%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом [4, 5, 6, 17], заболеваемость среди беременных составляет 2–3%[7,8,10,16]. Субклинический гипотиреоз может сочетаться с увеличением риска возникновения ретроплацентарной гематомы, а также преждевременных родов и респираторного дистресс синдрома новорожденных.[10].
В настоящее время следует выделять две стадии субклинического гипотиреоза в соответствии с уровнем тиреотропного гормона: легкое повышение тиреотропного гормона (0,4-10,0 мЕл\л) и более выраженное повышение тиреотропного гормона более 10,0 мЕд\л) [13].
Основными процессами, которые лежат в основе развития субклинического гипотиреоза, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу. Важным фактором, который может привести к развитию субклинического гипотиреоза, следует считать дефицит йода в потребляемой пище и воде. Данный факт актуален в эндемичных районах. Наиболее часто субклинический гипотиреоз представляет собой исход аутоиммунного тиреоидита [8].
Более чем у половины лиц с субклиническим гипотиреозом уровень тиреотропного гормона находится в пределах 5-10 мЕд/л. Казалось бы, назначение терапии L-тироксина является вполне логичным, тем не менее, лишь у небольшого числа пациентов имеются симптомы, характерные для гипотиреоза [1, 4, 9, 10].
Несмотря на то, что термин «субклинический гипотиреоз» подразумевает отсутствие каких-либо клинических проявлений, во многих исследованиях сообщается об отклонении от нормы в различных параметрах обмена веществ и функции различных органов и систем [4,5,6,9].
При сравнении жалоб, предъявляемых беременными с субклиническим гипотиреозом и беременных без патологии щитовидной железы, на слабость, сонливость, заторможенность встречаются достоверно чаще. [2].
В связи с многообразием факторов, действующих на щитовидную железу во время беременности, оценка функции щитовидной железы в разные триместры имеет свои особенности. В первом триместре в результате гиперпродукции хорионического гонадотропина может развиться преходящий гестационный тиреотоксикоз, который следует дифференцировать с истинным тиреотоксикозом. Снижение уровня тироксина в первом триместре беременности вместо ожидаемого его увеличения должно насторожить врача в плане повышенного риска развития гипотиреоза [4].
Наличие субклинического гипотиреоза, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга. В эмбриональном периоде развития, тиреоидные гормоны обеспечивают процессы нейрогенеза, миграции нейроцитов, дифференцировку улитки, т.е. формируется слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. Известно, что во внутриутробном и раннем неонатальном периоде тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и глиальных клеток, повышают синтез нейротрофинов и влияют на экспрессию их рецепторов [13], изменяют метаболизм и скорость кругооборота различных нейромедиаторов [14].
Менее выраженный дефицит гормонов в этот период приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Но даже легкий дефицит тиреоидных гормонов, не вызывая серьезных ментальных нарушений все же может помешать реализации генетического уровня интеллектуальных возможностей ребенка [14,15].
Известно, что в первые 16 недель гестации щитовидная железа плода только формируется, и развитие плода осуществляется под действием тиреоидных гормонов матери. Если при гипотиреозе не восполнять потребность в тиреоидных гормонах, то помимо патологии, связанной с самой беременностью, у ребенка после рождения могут обнаружиться пороки развития и снижение интеллекта. Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные от матерей, не прошедших курс лечения от субклинического гипотиреоза, имеют худшие показатели коэффициента интеллекта, выживаемости, более низкую оценку состояния новорожденного по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали адекватную дозу L-тироксина [2,4,7,8].
Своевременная диагностика и лечение тиреоидной патологии приводит к значительному снижению частоты осложнений беременности и родов, а следовательно, к улучшению процессов вынашивания беременности и рождению физически и интеллектуально здорового ребенка [2,4,7,8].
Вопреки принимаемым во всем мире усилиям по организации массовой йодной профилактики, у населения многих регионов, особенно у беременных женщин, не достигается оптимального потребления йода [2,4,7].
Тем не менее, в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований, на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам значение терапии L-тироксином при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к щитовидной железе [1,10,13,16].
Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличие циркулирующих антител к тиреоидпероксидазе показана заместительная терапия L-тироксином. Целью назначения L-тироксина является нормализация уровня тиреотропного гормона у матери соответственно триместр-специфическим референсным диапазонам: 0,1–2,5 мЕд/л в первом триместре, 0,2–2,0 мЕд/л - во втором и 0,3–3,0 мЕд/л в третьем триместре. У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-тироксином, уровень тиреотропного гормона рекомендуется определять с интервалом 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата [1,10,13].
Верхний референсный диапазон для уровня тиреотропного гормона в I триместре беременности снижен с 4,0 до 2,5 мЕд/л. Согласно Международным клиническим рекомендациям 2007 г. следует поддерживать низко нормальный уровень тиреотропного гормона на фоне заместительной терапии уже имеющегося гипотиреоза, тем не менее косвенно это оказалось равносильно рекомендации о начале заместительной терапии у носительниц антител к тиреоидпероксидазе уже при уровне тиреотропного гормона, превышающем 2,5 мЕд/л. Доказательную базу для этих рекомендаций можно считать недостаточной, но они уже широко внедрены в клиническую практику [11].
Тактика в отношении заместительной гормонотерапии в настоящее время остается спорной. Нет единых подходов к лечению беременных с субклиническим гипотиреозом. По данным разных авторов рекомендации по ведению беременных с субклиническим гипотиреозом разнятся. По данным Американской ассоциации эндокринологов возможна выжидательная тактика, с контролем тиреотропного гормона и тироксина каждые 4 недели, в сроке до 16-20 недель беременности и хотя бы один раз между 26 и 32 неделями [1]. В то же время такой подход не изучался в проспективных исследованиях.
Эффективность заместительной гормонотерапии в плане предотвращения неблагоприятных последствий для матери и для плода при субклиническом гипотиреозе не доказана, но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, большинство экспертов рекомендуют в этой ситуации заместительную терапию L-Т4 [1,10,11,17].
Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности требует выполнения ряда условий:
-компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности;
-во время беременности возрастает потребность в Т4, что требует увеличения дозы L-T4, примерно на 50 % сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом ( опять же контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8–10 нед;)
-адекватной заместительной терапии соответствует поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы (<2,5 мЕд/л)
-вне беременности обычная заместительная доза L-T4 составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг); при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу L-T4 (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения, принятого при лечении гипотиреоза вне беременности;
-подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не различаются;
-после родов дозу L-T4 снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг) [12].
Таким образом, вопрос о целесообразности проведения заместительной гормотерапии при субклиническом гипотиреозе у беременных не вызывает сомнений, в то же время отсутствие четких клинических рекомендаций в отношении дозировки, степени компенсации функции щитовидной железы, а также частоты контроля эффективности лечения, требует дальнейшего изучения, особенно в эндемичных районах.
Список литературы
1. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации) /под редакцией В.В. Фадеева/ -2014
2. А.В. Древаль Заболевания щитовидной железы и беременность./ Т.П. Шестакова, О.А.Нечаева //- ОАО «Издательство «Медицина»- М-. 2007
3. И.В. Друг Заболевания щитовидной железы в практике врача первичного звена /Под редакцией Г.И.Нечаевой // учеб. пособие –Омск- 2008- С.68
4. Н.Ю. Свириденко Субклинический гипотиреоз / Н. А. Косьянова // Лечащий врач -.2008- №4-С.77
5. Н.В. Карлович Гипотиреоз: современные представления о коррекции и мониторинге / Т.В. Мохорт // Медицинские новости 2004 №11 С.87-89
6. П. Камачо Доказательная эндокринология /Х.Хариба, Г.Сайзмора / Пер. с англ. под редакцией Г.А. Мельниченко, Л.Я. Рожинской // 2-е изд. М: ГЭОТАР-Медиа-2009- С.114-116.
7. Е.С. Малютина Особенности течения беременности у женщин с гипотиреоидным состоянием / Т.В. Павлова, В.А.Петрухин // Фундаментальные исследования -2011- №5- С.99-103
8. З.С.Ходжаева Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста /под. редакцией Г.Т.Сухих// –М.ГЭОТАР - Медиа - 2013 – 80 с.
9. А.В. Подзолков Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ / В.В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология - 2009- том 5 - №2- С. 4-16
10. В.В. Фадеев По материалам рекомендаций французского национального управления здравоохранения по субклиническому гипотиреозу// Клиническая и экспериментальная тиреоидология- 2008- том 4- №4 С.11- 15
11. В.В. Фадеев Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности / С.В. Лесникова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология - 2011- том 7- №1 - С.6-18
12. B.В Фадеев Патология щитовидной железы и беременность / C. Перминова Т. Назаренко// Врач – 2008 - №5 - С. 11-16
13. В.В. Фадеев По материалам клинических рекомендация по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации. 2013 // Клиническая и экспериментальная тиреоидология – 2013 - том 9 - №4 - С.10-14.
14. Assessment of thyroid function during pregnancy: first-trimester (weeks 9-13) reference intervals derived from Western Australian women / Rhonda M.G. [et al.] // MJ.A. - 2008. - V. 189., № 5. - P. 250-253
15. Ambrogini P., Cuppini R., Ferri P. et al. Thyroid hormones affect neurogenesis in the dentate gyrus of adult rat // Neuroendocrinology. - 2005. - Vol. 81, N 4. - P. 244–253.
16. Danilo Q., Gloger S., Valdivieso S. et al. Mood disorders, psychopharmacology and thyroid hormones // Rev. Med. Chil. - 2004. - Vol. 132, N 11. - P. 1413–1424
17. Simon Pearce, Salman Razvi: Subclinical Hypothyroidism// Thyroid international -2012-01-Р.3-9
18. Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in first trimester pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207–3215.
