29 апреля 2018г.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о существенной роли метаболического синдрома в генезисе развития сочетанной патологии матки в период постменопаузы. Полученные результаты необходимо учитывать при разработке комплекса диагностических и лечебно- профилактических мероприятий.
Ключевые слова: сочетанная патология матки, период постменопаузы, метаболический синдром.
Актуальность изучения особенностей клиники, психовегетативного статуса, диагностики и тактики ведения женщин в постменопаузе с сочетанной патологией матки обусловлено широким распространением данной патологии в этом возрасте (15-35% количества обращений в гинекологические отделения) и значительной частотой рецидивов - до 38% [1-4]. Клинические проявления при этом характеризуются возникновением рецидивирующих маточных кровотечений на фоне гиперпластических или атрофических состояний эндометрия, приводящих к временной потери работоспособности и снижению качества жизни, что наиболее актуально в плане онкологической настороженности [5-7]. Сложность ведения данного контингента больных обусловлена тем, что в постменопаузе уже есть, как правило, соматические заболевания: гипертоническая болезнь, остеохондроз, эндокринная патология, метаболические нарушения, функциональные изменения центральной нервной системы. Этот контингент пациенток, как правило, не организован, что снижает частоту профилактических осмотров и увеличивает степень запущенности заболевания [2, 6].
Экстрагенитальная патология всегда рассматривалась как фактор риска развития сочетанной патологии матки, особенно в период постменопаузы. При этом в последнее время большое значение придается наличию метаболического синдрома (МС) в генезисе различных дисгормональных нарушений, в том числе и органов репродуктивной системы [3, 4]. Несмотря на длительную историю исследований периода постменопаузы, к настоящему времени нельзя считать до конца выясненными причины и механизм развития сочетанной патологии матки именно в этом периоде, а также особенности влияния МС на клиническую картину данной патологии. В связи с приведенным выше данными представляется актуальным и перспективным обоснование и разработка клинической системы диагностики и тактики ведения женщин с сочетанной патологией матки в период постменопаузы на фоне и без МС. Цель исследования: изучение влияния МС на клинические проявления сочетанной патологии матки в период постменопаузы.
Материалы и методы Для решения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ историй болезни 128 женщин и пророспективное исследование 171 пациентки с кровотечениями в периоде постменопаузы. Среди ретроспективно изученных пациенток была выделена группа сравнения, состоящий из 61 женщины с сочетанной патологией матки (ППМ) в постменопаузе (для сравнения методов лечения). С нашего исследования были исключены пациентки, у которых при патоморфологичном исследовании были обнаружены злокачественные или предраковые изменения эндо- и миометрия. В то же время нельзя не отметить, что такие сочетания патологий как МС, лейомиома матки (ПМ) и атрофия эндометрия (АЭ) (на фоне метроррагии) МС, ПМ и гиперплазия эндометрия (ГЭ) рецидивирующая гиперплазия эндометрия (РГЭ), являются доброкачественными с точки зрения патоморфолога, однако учитывая возраст пациенток и комплексность повреждения, могут рассматриваться предраковыми с позиций клинициста. Материалом исследования явились данные проспективного обследования 171 больной в постменопаузе. Все пациентки прошли полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования. В ходе углубленного обследования были сформированы две клинические группы. В основную группу вошли 89 женщин с наличием МС; контрольную группу составили 82 женщины, не имеющие ТС. Основная группа распределена две подгруппы женщин: 1-я – с изолированной формой патологии эндометрия (30) и 2-я - с ППМ (59) в контрольной группе соответственно наблюдались: 1-я подгруппа - 48 пациенток с изолированной патологией эндометрия и 2-я подгруппа - 34 женщины с сочетанной формой пролиферативных процессов матки. Диагностика МС основывалась на критериях, утвержденных ВОЗ. В понятие ППМ мы объединили патологию эндо- и миометрия: патология эндометрия в сочетании с ПМ, патология эндометрия и аденомиоз (АМ), АМ и ПМ, а также все три патологии одновременно. В понятие патология эндометрия были включены: гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), полипы эндометрия (ПЭ) железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ). В комплекс обследования женщин, находившихся под наблюдением, входили: тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, объективное обследование, дополнительные методы обследования.
Результаты исследований
При обследовании пациенток обеих групп были выявлены следующие виды ППМ:- ПМ и АЭ - у 18 (20,22 ± 2,25%) наблюдаемых группы по ТС и у 14 (17,07 ± 1,15%) группы без МС; - ПМ и ПЭ - у 30 (33,71 ± 3,01%) обследуемых основной группы и в 18 (21,95 ± 2,57%) контрольной (р <0,01); - ПМ в сочетании с ЖГЭ - у 7 (7,87 ± 1,85%) женщин основной группы, в контрольной группе не выявлено (р <0,001);- ПМ в сочетании с АМ и ПЭ - у 4 (4,49 ± 1,19%) пациенток, имеющих МС, и в 2 (2,44 ± 0,74%) без признаков МС. Изолированная патология эндометрия в основной и контрольной группах представлена таким образом: - АЭ в группе с МС - у 10 (11,24 ± 1,34%) женщин и в 23 (28,05 ± 2,96%, р <0,001) без МС - ПЭ - у 16 (17,98 ± 1,01%) пациенток основной группы и в 25 (30,49 ± 3,08%, р <0,001) групп контроля; - ЖГЭ - 4 (4,49 ± 1,19%, р <0,001) основных группы, в группе контроля железистая гиперплазия эндометрия не диагностирована. Итак, в основной группе достоверно чаще диагностированы сочетание ПМ и ЖГЭ, ПМ и ПЭ, при изолированной форме патологии эндометрия также в группе с МС чаще встречались ГЭ. В группе контроля при изолированной форме патологии эндометрия достоверно чаще обнаружены АЭ и ПЭ. При анализе возраста проспективное обследованных больных в подгруппах, в свою очередь разделенных по наличию изолированной или сочетанной форм патологии эндо- и миометрия, было отмечено, что в основной группе с наличием изолированной патологии эндометрия средний возраст составил 60,51 ± 1,51 года, с ППМ - 57,86 ± 0,99 года, в контрольной группе с ИПЭ- 60,54 ± 1,34 и с ППМ - 58,02 ± 1,53 года (р> 0,05). Итак, возраст больных был немного меньше в подгруппах с ППМ (р> 0,05) обеих групп. Женщины с проявлениями МС и изолированной патологией эндометрия по продолжительности постменопаузы были распределены следующим образом: продолжительность постменопаузы до 5 лет - у 10 (33,33 ± 3,06%), 6-10 лет - у 10 (33,33 ± 3,06%), более 11 лет - у 10(33,34 ± 3,06%) пациенток. Среди пациенток без проявлений МС с изолированной формой патологии эндометрия было 17 (35,42 ± 3,90%), 17 (35,42 ± 3,90%), 14 (29,17 ±2,56%) женщин соответственно.
Клиническая симптоматика у исследуемых женщин отличалась значительной совокупностью симптомов, обусловленных различными факторами: длительностью заболевания, сочетанием нескольких патологических процессов половых органов, особенностями предыдущего лечения, соматической патологией. В основном клиническая картина гиперпластических процессов матки у обследуемых женщин характеризовалась маточными кровотечениями (разной степени выраженности и продолжительности) и болевым синдромом. Все пациентки на момент поступления отмечали жалобы на кровянистые выделения из половых путей, каждая третья женщина основной группы имела их в анамнезе. Жалобы на боль внизу живота предъявляли 39 (43,82 ± 2,25%) пациенток основной и 30 (36,59 ± 2,31%) - контрольной групп (р<0,05), АМК в анамнезе отмечены у 29 (32,58 ± 2,96%) и 10 (12,20 ± 1,61%, р <0,001) женщин соответственно. Боль в поясничной области имели 23 (25,84 ± 1,64%) пациентки с признаками МС и 9 (10,98 ± 1,45%) - без МС (р <0,001). Поллакиурия, дизурия, стрессовое недержание мочи беспокоили 15 (16,85 ± 1,96%) женщин основной и 9 (10,98 ± 1,45%) контрольной групп (Р <0,05). Жалобы со стороны других систем предъявляли 80 (89,89 ± 3,19%) и 67 (81,71 ± 3,26%) женщин (р <0,05).
На наш взгляд, столь выраженное большое количество жалоб обусловлено возрастом и в основном наличием метаболических нарушений. Анализ жалоб больных обеих групп позволили сделать вывод о том, что маточные кровотечения у пациенток с ИПЭ и ППМ на фоне МС или без него является основным симптомом и поводом для обращения за медицинской помощью среди женщин данной возрастной группы. Длительность течения ППМ составила 11,5 ± 1,7 лет у пациенток основной группы и 10,87 ± 1,6 - в группе контроля. Видно, что с увеличением возраста увеличивается и продолжительность существования патологического процесса. Продолжительность кровяных выделений на момент госпитализации в гинекологическое отделение в основной группе составила 1,4 ± 0,07 мес, в группе контроля - 1,2 ± 0,08 мес, что свидетельствует о недостаточной медицинской грамотности пациенток и неадекватности наблюдения в женской консультации по этой группе больных.
Итак, у женщин возраста постменопаузы, имеющих МС, были достоверно более выражены объединенные жалобы (со стороны ряда систем, перенесенные ранее аномалии менструального цикла) при сопоставлении с аналогичными показателями пациенток без проявления ТС. При наличии МС достоверно чаще выявляются признаки цервицита, наботовых кист, чем в группе женщин без МС, в группе контроля чаще встречались пациентки с неизмененной шейкой матки. Из этого следует, что в развитии ППМ имеет значение и МС, и фактор хронического воспаления половых органов.
По результатам бимануальном обследования в группе пациенток с МС достоверно чаще обнаружено увеличение матки до 7-8 нед беременности. Таким образом, наличие МС ясно оказывает влияние на степень выраженности пролиферативных процессов в миометрии. Исследование области придатков не давало четкой информации о патологических процессах в яичниках. Придатки не были увеличены у 78 (87,64 ± 3,36%) пациенток основной и у 78 (95,12 ± 2,37%) контрольной групп; незначительное их увеличение было у 9 (10,11 ± 1,03%) пациенток (р <0,01) с признаками МС и 2 (2,44 ± 0,70%) - без признаков МС (кистозные изменения по МКБ-10), тяжистость в области придатков определялась у 2 (2,25 ± 0,48%) и 2 (2,44 ± 0,70%) обследованных соответственно.
При исследовании сведений и параметров отмечено уплощение сводов у 2 (2,25 ± 0,48%) и 2 (2,44 ± 0,70%) пациенток основной и контрольной групп. Увеличение придатков было чаще в группе с МС, что подтверждает роль обменно-эндокринных нарушений в генезе патологических процессов органов малого таза. Обследуемые основной и контрольной групп распределялись также по степени выраженности ожирения, тяжесть которого определялась по индексу массы тела. Среди пациенток, имеющих МС с изолированной формой патологии эндометрия, преобладали женщины с ожирением 1 ст. и 2а ст. Судьба женщин с избыточной массой тела (1степень) в этой группе составила 13 (43,33 ± 3,04%); ожирение 2а степени было у 10(33,33 ± 2,60%) обследуемых, 2б степени - у 3 (10,00 ± 1,47%, р <0,01) по сравнению с данными аналогичной группы пациенток, не имеющих МС. В группе больных, не имеющих МС, с изолированной патологией эндометрия преобладали женщины с 1 ст. ожирение - 29 (60,41 ± 3,05%, р
<0,01), 2а ст. обнаружена в 10 (20,83 ±1,86%), что значительно реже в сравнении с аналогичными данными основной группы; 2б ст. ожирения обнаружена у 1 (2,08 ± 0,06%) женщины; у 8 (16,66 ± 1,37%) пациенток отмечена нормальная масса тела. В основной группе женщин с сочетанной патологией эндо- и миометрия ожирение 1 ст. обнаружено у 20 (33,89 ± 2,16%), 2а ст. - у 26 (44,33 ± 3,46%), 2б ст. - у 8 (13,55 ± 1,45%) пациенток. В контрольной группе обследованных с ППМ 1 ст. ожирение зарегистрирована у 20 (58,82 ± 3,44%, р <0,001) женщин, 2а ст. - у 10 (29,41 ± 2,81%), больные с 2б ст. не отмечались; 4 (11,76 ± 1,52%) женщины были с нормальной массой тела (р <0,001) по сравнению с данными аналогичной группы обследуемых, имеющих МС. Итак, в основной группе преобладали пациентки с ожирением и резко выраженным ожирением, что подтверждает роль эндокринных нарушений в развитии патологических процессов в половых органах.
Экстрагенитальные заболевания у больных с МС были представлены ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в основном артериальная гипертензия (АГ)) эндокринной системы (сахарный диабет 2-го типа (СД2), заболевания щитовидной железы), патологией пищеварительного тракта и почек. Экстрагенитальной патологии у больных, не имеющих МС, составили: заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, почек, заболевания суставов. При ППМ АГ в основной группе наблюдаемых отмечена у 49 (83,05 ± 4,88%) женщин, в аналогичной контрольной - у 1 (32,35 ± 2,02%, р <0,001); детские инфекции среди пациенток с проявлениями МС - у 24 (40,68 ± 3,39%) женщин, без проявлений МС соответственно – у 5 (14,71 ± 1,07%, р <0,001).
Патология щитовидной железы при наличии сочетанной патологии матки имела место у 20 (33,90 ± 2,16%) женщин основной группы, в контрольной - у 2 (5,88 ± 1,03%, р <0,001); СД2 типа в основной группе при ППМ диагностирован у 20 (33,90 ±, 16%) пациенток, в контрольной группе не выявлено (р <0,001). Заболевания пищеварительного тракта при сочетанной патологии матки в группе с проявлениями МС отмечены у 16 (27,12 ± 2,08%) пациенток, без проявлений МС - в 12 (35,29 ± 2,19%, р <0,01) обследованных. ИБС в основной группе была в 8 (13,56 ± 1,45%) случаях, в контрольной - в 3(8,82 ± 0,86%, р <0,05). Патология почек при ППМ и МС обнаружена у 4 (6,78 ± 0,27%) женщин, без МС - у 2 (5,88 ± 1,03%), заболевания легких соответственно - в 4 (6,78 ± 0,27%) и 2 (5,88 ± 1,03%) женщин. Итак, нами отмечена большая обремененность экстрагенитальной патологией у женщин основном группы (с сочетанной патологией эндо / миометрия и изолированной формой патологии эндометрия) в сопоставлении с аналогичными показателями обеих подгрупп контроля.
Из перенесенных гинекологических заболеваний в основной и контрольной группах чаще были хронические воспалительные процессы половых органов. Анализ структуры гинекологических заболеваний по данным анамнеза у больных с изолированной патологией эндометрия показал, что аборты делали пациенткам в основной группе у 25 (83,33 ± 4,81%) женщин и у 30 (62,50 ± 3,92%, р <0,01) - в контроле. В группе женщин с МС воспалительные заболевания и спаечный процесс малого таза обнаружены в 15 (50,00 ± 3,12%) случаях, в группе без МС - в 13 (27,08 ± 2,41%, р <0,001). Следовательно, у больных при изолированной и сочетанной формах патологии эндо- и миометрия воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс малого таза встречаются в каждом третьем / втором случае, что в свою очередь, способствует дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковои системы и патология ГЗ желез в анамнезе достоверно чаще зарегистрированы у пациенток, имеющих МС.
Список литературы
1. Довгань А. А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе // Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№2 (88)/2014.- С. 127-128
2. Довгань А. А. Значение оперативного лечения миомы матки в восстановлении репродуктивной функции женщин // Современная медицина: Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. ИЦРОН. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. – выпуск 2.-Уфа.-.2015.- С. 12-14.
3. Довгань А. А. Роль медико-социальных и психологических факторов в отягощенном репродуктивном анамнезе// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№8 (114)/2016.- С. 98
4. Довгань А. А. Оптимизация предгравидарной подготовки женщин с миомой матки// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№7 (123)/2017.- С. 59
5. Стрижова Н.В. Частота метаболического синдрома у женщин с ожирением. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов / Н.В. Стрижова, А.С. Гавриленко, А.В. Саркисова // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 6. – С. 27–31.
6. Савельева И.В. Беременность и метаболический синдром: состояние проблемы // Росс. вест. акуш. и гинекол. – № 2, 2010. – С. 28–31.
7. Сергиенко С.Н. Беременность и роды у женщин с метаболическим синдромом // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 2 (часть 1). – С. 68–70.
