07 мая 2016г.
Осложнение течения беременности развитием острого аппендицита была и остается непростой клинической ситуацией в экстренной хирургии. Наиболее сложном в диагностическом и тактическом плане является развитие острого аппендицита при больших сроках беременности. Диагностические трудности прежде всего связаны с атипичностью клинической картины заболевания и ограниченными возможностями применения современных методов визуальной диагностики. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания (5-6 раз чаще) [1-3,5-6]. Беременные, нередко и врачи первичного звена чаще склонны связывать появление боли в животе с течением беременности, что является основной причиной поздней обращаемости в хирургический стационар. Ряд исследователей отмечают высокую информативность ультразвукового исследования брюшной полости. Однако при больших сроках беременности диагностическая ценность исследования снижается из-за малой и трудной визуализации червеобразного отростка. При всей своей малоинформативности метода в плане визуализации червеобразного отростка ультразвуковое исследование бесценным в отношении дифференциальной диагностики и дает возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии – холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты. Не до конца решенным остается и тактические вопросы- каким способом выполнить аппендэктомию? Как быть с беременностью? При малых сроках беременности многие вопросы диагностики и лечения могут быть успешно решены с применением видеолапроскопических методов диагностики и лечения. Многие авторы методом выбора во второй половине беременности считают аппендэктомию через доступ Волковича-Дьконова или разрезом Ленандера. Немало авторов являются сторонниками лапароскопической аппендэктомии [8-10]. Ряд авторов при ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты) [4]. Аналогичного мнения придерживаются Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф. (2010), Савельева Г.М. с соавт. (2006) [5,6]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности.
Цель исследования - оптимизация акушерской и хирургической тактики при сочетании беременности с острым аппендицитом в больших сроках гестации.
Материал и методы. В хирургическое и родильное отделения ГКБ№8 за период 2006-2015 годы госпитализированы 159 беременных по поводу острого аппендицита. Из них 73(45,9%) экстренно оперированы по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8%) женщин находились на первом , 34(46,6%) на втором и
26 (35,6%) женщин на третьем триместре беременности. Наиболее трудной задачей в диагностическом и тактическом плане являются беременные находящиеся в третьем триместре беременности . Дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью затруднена так как наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности, что является причиной удлинения сроков динамического наблюдения. В среднем сроки дооперационного наблюдения у этих больных составили 12,7±3,1 час. В таких случаях диагностические и тактические вопросы решаются коллегиально путем организации консилиума в составе опытных врачей хирурга, акушер-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и анестезиолога. У 12 беременных после консилиума врачей решено выполнить аппендэктомию и провести терапию с цель пролонгирования беременности. При этом у 6 женщин выполнена лапароскопическая аппендэктомия при сроке беременности 28-31 недель и у 6 беременных через разрез Волковича-Дьяконова. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре после традиционной аппендэктомии через доступа по Волковичу-Дьяконова или с использованием лапароскопических технологий проводили с использованием внутривенных капельных иньекций 25% раствора сульфата и утрожестана в течении 6 - 7 дней и иньекции спазмолитиков. У 14 беременных родоразрешение выполнено путем кесарево сечения в нижнем сегменте и аппендэктомия. У всех женщин кому выполнено аппендэктомия и кесарево сечение срок гестации составило от 34до 38 недель.
Результаты и обсуждение. На наш взгляд, учитывая наличие объективных причин, ограничивающих применения высокоинформативных методов диагностики, каким является лапароскопии, при оценке клинической картины острого аппендицита необходимо учитывать результаты ультразвукового исследования. В нашем клиническом материале применение УЗИ хотя не подтвердило наличие острого аппендицита из-за трудной визуализации органа, но дала возможность исключить патологию связанной самой беременностью т.е. бесспорным в плане дифференциальной диагностики. У всех 12 беременных оперированных с применением способов открытой или лапароскопической техники выявлены деструктивные формы воспаления. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. У 14 беременных ,которым предполагалась родоразрешение путем кесарево сечения и аппендэктомия у 13 женщин интраоперационно выявлены деструктивные формы аппендицита (у 11-флегмонозная ,у 2-х –гангренозный аппендицит).Только у одной беременной диагностирован катаральный аппендицит. В данном случае при дооперационном обследовании мы не могли исключить развитие острого аппендицита. Учитывая доношенность плода (37-недель) и малый срок до срочных родов решено выполнить нижнесрединную лапаротомию и кесарево сечение при подтверждении диагноза острого аппендицита и операцию аппендэктомию. При этом данный случай нельзя трактовать как диагностическая ошибка. Ведь такую форму острого аппендицита признают многие хирурги, тем более если учитывать фазность течения аппендицита эта начальная форма воспаления. В данном случае лапаротомия носила и диагностический характер. В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. При сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение ,экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения, затем после ушивания матки производили аппендэктомию и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. При изучении ближайших результатов лечения беременных ,у которых операция аппендэктомия сопровождалась родоразрешением путем кесарево сечения серьезных осложнений не наблюдали. На наш взгляд такая тактика ,хотя расширяет показания для кесарево сечения, является вполне оправданной. В таких случаях выполнение аппендэктомии с применением локального доступа и пролонгирование беременности до срочных родов является спорным. Учитывая малые сроки до наступления срочных родов и неизбежность потужной деятельности при неокрепшем послеоперационном рубце после аппендэктомии возникают естественные вопросы и сомнения о целесообразности такой тактики. С другой стороны в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер- гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео- эпизотомии. С этой точки зрения такая максимальная активность в отношении родоразрешения является вполне оправданным с целью быстрого устранения существующей угрозы для плода и в последующем оптимальна для матери. При этом необходимо учесть что, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. В 2-х случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. В последующем проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом.
Выводы:
1. В начальных этапах III-триместра беременности при развитии острого аппендицита целесообразно выполнить аппендэктомию с применением локальных доступов и пролонгировать беременность до срочных родов.
2. При осложнении беременности развитием острого аппендицита при доношенном и почти доношенном плоде родоразрешение путем кесарево сечения является методом выбора.
3. Наличие в арсенале современных антибактериальных препаратов позволяет успешно купировать воспалительные процессы со стороны брюшины.
Список литературы
1. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36
2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.
3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф дис. … к.м.н. наук. М., 2007. 24 с.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.
5. Стрижаков А.Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Издательский дом «Династия», М.,2010, 159 с.
6. ХасановА. Г., Журавлев И. А., Бадретдинова Ф. Ф., НуриеваА.Р., Мамедова О.М Беременность и острый аппендицит: фнерешенные и спорные аспекты проблемы (Обзор литературы) Научное обозрение 2016.- №1.- С.40-47
7. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.стр.43-47
8. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy Practice/Clinical Guidelines published on: 01/2011 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
9. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. Laparoscopic appendectomy. Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166, №3.P. 629-633.
10. Machado N.O., Christopher S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy. JSLS. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2009. Vol. 13, № 3. P. 384-390.
