ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К СНИЖЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЙ

В настоящее время развитие антибиотикорезистентности является одной из проблем развития современной медицины. Антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика широко используется во всех сферах медицины, в том числе и в гинекологии, например, для профилактики инфекционных осложнений после малых гинекологических операций. Ни одно гинекологическое отделение не обходится без гистероскопии, так как это один из самых информативных методов диагностики и лечения патологии полости матки. Вместе с тем, это инвазивное хирургическое вмешательство, которое имеет определенный риск инфекционных осложнений, которые по данным разных авторов составляют от 0,7 до 12% (Баев О.Р., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2010 г) [3,4 ]. По мнению ряда исследователей после неосложненных гистероскопических операций нет необходимости в специальных лечебно-профилактических мероприятиях, и пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день (И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, 2011г.) [1]. Другие авторы придерживаются мнения о необходимости проведения антимикробной терапии в послеоперационном периоде [2]. Таким образом, в настоящее время нет единого алгоритма ведения пациенток после гистероскопии и определение риска реализации инфекционных осложнений, выбор тактики ведения послеоперационного периода в каждом конкретном случае остается на усмотрении врача.
Цель: оценить эффективность разных вариантов антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений у пациенток после гистероскопии.
Материал и методы исследования.
Для достижения поставленной цели было проведено исследование на базах гинекологических отделений ВОКБ № 1 и КБСМП № 7 г.Волгограда. Обследовано 109 пациенток, поступивших в стационары для выполнения гистероскопии в плановом порядке. Все пациентки в зависимости от тактики ведения были разделены на 2 группы: первую группу составили 55 пациенток, которым с целью профилактики инфекционных осложнений назначался антибиотик широкого спектра действия в/в за 30 минут до операции. Во 2-ю группу вошли 54 женщины, которым выполнялась гистероскопия в день поступления без предоперационной подготовки, с профилактической целью им назначался курс антимикробной терапии в послеоперационном периоде. Все пациентки проходили общеклиническое обследование в соответствиии с общепринятыми стандартами.
Результаты исследования.
Результаты исследования свидетельствуют, что возраст больных в 1 группе колебался от 22 до 77 лет и в среднем составил 46,4±1,8 , во 2 группе от 23 до 76 лет (средний возраст 48,3±1,8). Среди пациенток 1 группы 25(45,5%) человек были репродуктивного возраста, а во 2 группе -22 (40,7%). В климактерическом периоде в 1 группе находились 12(21,8%) пациенток, а во 2 группе 10 (18,5%) . В менопаузе были 22(40%) исследуемых 1 группы и 22 (40,7%) 2 группы. Причѐм в 1 группе длительность менопаузы от 1 до 36 лет в среднем 13,22±2,7, а во 2 группе от 1 до 26 лет, в среднем 10,45±1,8лет (диаграмм 1). Таким образом, в обеих группах среди пациенток, которым выполнялась гистероскопия, преобладали женщины репродуктивного возраста.



Рис.1. Распределение пациенток сравниваемых групп по возрастным периодам.

По социальным характеристикам сравниваемые группы не отличались: служащие в 1 группе составили 59,9%, а во 2 группе 35,2%, домохозяйками оказались 38,2% и 44,4% соответственно. Таким образом, по социально-биологическим характеристикам группы были сопоставимы.
У большинства обследованных пациенток отмечалось своевременное наступление менструации (возраст менархе в 1 группе колебался от 9 до 18 лет, в среднем составил 13,4±0,2 лет, во 2 группе – от 10 до 17 лет, в среднем 13,5±0,2). В тоже время, анализ менструальная функция в репродуктивном возрасте показал, что ее нарушения были выявлены у 32 (58,2%) пациенток 1 группы и у 25 (46,3%) 2 группы. Возможно, одним из факторов нарушений менструального цикла была высокая частота прерываний беременности по желанию у пациенток обеих групп. Так, 31 (56,36%) пациентка 1 группы имела в анамнезе медицинские аборты, во 2 группе
– 37 (68,52%). Причѐм у 19% пациенток 1 группы и у 30% - во 2-й было более 2-х абортов. Среднее количество абортов на одну пациентку составило 2,1±0,3 (от 1 до 10) у пациенток 1 группы и 2,6±0,5(от 1 до 18) во второй группе обследованных женщин.
Количество родов в анамнезе у пациенток обеих групп колебалось от 1 до 4 и в среднем составило в 1 группе 1,8±0,2, во 2-й группе - 1,9±0,3.
Самопроизвольное прерывание беременности, в том числе замершие, в 1 группе имели в анамнезе 9 (16,36%) исследуемых, во 2 группе - 8 (14,81%) пациенток. Данные по соотношению родов, прервавшихся беременностей и медицинских абортов представлены на Рисунке 2.



Рис.2. Соотношение процента родов, абортов и самопроизвольных выкидышей у пациенток сравниваемых групп.

Хотелось обратить внимание, что почти каждая третья пациентка 1-й группы (29,1%) и каждая десятая (11,1%) – во второй группе не имела в анамнезе родов.
Структура показаний гистероскопии у пациенток сравниваемых групп представлена в Табл.1.

                                                                                                                            Таблица 1

Структура показаний гистероскопии у пациенток сравниваемых групп.

Наиболее частым показанием для выполнения гистероскопии в обеих группах были полипы эндометрия (36,4% в первой группе и 35,2% во второй группе). У 10,9% больных в первой группе и 18,52% во второй гистероскопии выполнялись повторно.
Данные по продолжительности операции и объеме кровопотери в сравниваемых группах приведены в Табл.2. Из приведенных данных следует, что как по показаниям, так и по длительности и объему кровопотери сравниваемые группы были идентичны.
                                                                                                                             Таблица 2

Продолжительность операции и объем кровопотери в сравниваемых группах.

Всем пациенткам 1 группы проводилась профилактика инфекционных осложнений путем внутривенного введения антибиотика (цефалоспорина 3 поколения) за 30 минут до операции. В послеоперационном периоде всем назначались гемостатики (этамзилат натрия 12,5% - 2,0 2 р/д в/м). Дополнительно 6 (10,9%) пациенток с высоким риском развития инфекционных осложнений получали курс антибактериальной терапии (цефтриаксон 1,0- 1/2 р/д в/м – 4 дня, амикацин 1,5 – 1 р/д в/м – 3-4 дня). Трем (5,5%) женщинам были назначены утеротоники (окситоцин 1,0 – 1 р/д в/м). Таким образом, фармакологическая нагрузка обследуемых женщин 1 группы составила от 1 до 5 препаратов, в среднем 2,5±0,1 на одну пациентку.
Согласно данным историй болезни все 54 (100%) пациентки 2 группы получали курс комплексной антимикробной терапии в течение 2-10 дней, в среднем 4,8 дня. С профилактической целью назначались цефотаксим 2,0 1р/д в/в, или гентамицин 80 мг.-2 р/д в/м, или доксициклин 0,2 в/в 1 р/д, или ципрофлоксацин 100,0 – 2 р/д в/в. Кроме того всем проводилась гемостатическая терапия (этамзилат натрия 12,5% - 2,0 2 р/д в/м) и утеротоническая терапия (окситоцин 1,0 – 1/2 р/д в/м). В комплекс лечебных назначений включались также противогрибковые препараты (итразол 1кап-2р/д – 3 дня, или флюкостат 150 мг. однократно, или микосист 150 мг. однократно ) и хилак форте по 30 кап. – 3р/д.
Таким образом, во 2 группе каждая пациентка получала от 4 до 10 препаратов, в среднем 5,3±0,1.


Рис.3. Фармакологическая нагрузка на одну пациентку в сравниваемых группах.

По данным историй болезней у всех пациенток 1 группы послеоперационный период протекал без осложнений, длительность пребывания в стационаре была от 2 до 7 дней, средний койко-день составил 4,18±0,1 койко-дня. У 8 (14,8%) пациенток 2 группы отмечался субфебрилитет, причѐм у 4 (7,4%) повышение температуры тела было неоднократное. Пациентки 2 группы находились в стационаре от 3 до 10 дней, средний койко-день составил 5,15.
Таким образом, полученные клинические данные свидетельствуют, что однократное введение антимикробных препаратов перед выполнением гистероскопии обеспечивают высокий уровень профилактики инфекционных осложнений. Назначение курса противомикробной терапии в послеоперационном периоде не имеет преимуществ по эффективности, кроме того несет негативные последствия для системы здравоохранения и экономики, приводя к значительным затратам как на приобретение препаратов, так и в связи с увеличением длительности пребывания пациентки в стационаре. Именно широкое использование антибиотиков с профилактической, а не лечебной целью способствует развитию антибиотикорезистентности и становится проблемой практической медицины.

Список литературы

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Савельева Г.М., Брусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР, 2006.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров К.Р. Руководство по мини-инвазивной хирургии в гинекологии. Медицина, Россия, 2006.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистероскопия в диагностики и лечение заболеваний матки. Гистерорезектоскопия М., «Медицина» 2000. С. 115-179.