Введение. Одним их наиболее тяжелых заболеваний пожилого и старческого возраста, причиной которого являются нейродегенеративные церебральные изменения, является болезнь Альцгеймера (БА), приводящая к глобальному нарушению высшей психической деятельности. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер, когнитивные нарушения необратимы. Постепенно нарастают трудности запоминания текущих событий, утрачивается память на прошлое, нарушается понимание речи (импрессивная речь и чтение), прогрессируют трудности формирования собственных высказываний (устная экспрессивная речь и письмо), утрачиваются оптико-пространственные функции (конструктивная деятельность и счёт), появляется комплексная апраксия. В связи с указанным синдромом когнитивных нарушений больной БА не способен существовать самостоятельно, ему требуется постоянная помощь в бытовой деятельности и осуществлении гигиенических процедур.

Общая численность больных БА в России составляет более 1 млн. 800 тыс. человек (Чикина Е.С., 2005). В популяционном клинико-эпидемиологическом исследовании установлено, что частота БА увеличивается от 4,5% в возрастной группе 60-летних до 16,5% к 80 годам (Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2002).

Важное значение в формировании личностного реагирования на психотравмирующую ситуацию, имеет носительство эпсилон 4 аллеля АроЕ гена (Селезнева Н.Д. и соавт., 2013). В исследовании Jarvik L.F. и Brazer D. (2005) показано, что у родственников пациентов с БА по сравнению с группой контроля частота когнитивного дефицита выше. У кровных родственников больных БА выявлены более низкие показатели вербальной и зрительной памяти, исполнительных функций, абстрактного мышления и худшие способности к обучению. Аналогичные результаты получены в мультидисциплинарном исследовании в ФГБНУ НЦПЗ Селезневой Н.Д., Рощиной И.Ф. и соавт. в 2007-2011 гг., в котором были выявлены особенности когнитивных и аффективных параметров психической деятельности у родственников 1 степени родства больных БА в виде альцгеймерофобии, симптомов депрессии, тревоги, раздражительной слабости; признаков конституциональной когнитивной недостаточности в анамнезе (трудности запоминания цифровой информации, дефицит пространственной ориентировки, затруднение формирования мануальных навыков). При нейропсихологическом обследовании у них установлены низкие показатели кинетической и пространственной организации праксиса, оптико-пространственной деятельности, зрительной и слухо- речевой памяти и произвольной регуляции деятельности. Такие лица должны стать объектом медикаментозного и коррекционно-реабилитационного воздействия, направленного на предупреждение прогрессирования у них мнестико-интеллектуального снижения и восстановление когнитивного функционирования (Селезнева Н.Д. и соавт, 2012).

Бремя ухода за больными БА ложится на семью пациента, требуя огромных эмоциональных и физических усилий, а также перестройки привычных взаимоотношений в семье. Психологическая ситуация в семьях больных БА зависит от множества факторов – от особенностей течения заболевания, от стадии заболевания, от наличия в семье родственника, свободного от работы, готового оказывать помощь в выполнении бытовых действий и осуществлении ухода за больным, от экономической ситуации в семье. В значительной мере психологическая атмосфера в семье определяется модусом аффективных расстройств родственников больных БА.

Цель исследования состояла в выявлении аффективных деформаций, наблюдающихся у детей и сибсов (братьев и сестёр) пациентов с БА в условиях длительной психотравмирующей ситуации, возникающей в связи с необходимостью осуществления ухода и оказания помощи больному родственнику. Важной задачей являлось установление положительной или отрицательной ассоциации АроЕ4(+) генотипа с психопатологическими нарушениями у родственников пробандов.

Обследованные родственники. Из 240 семей, в которых находились больные БА, для исследования были отобраны 134 семьи, в которых ухаживающими лицами были дети больных или их сёстры и братья (сибсы) – 49 мужчин и 85 женщин. 110 родственников являлись детьми пациентов, их средний возраст составил 44,1+9,5 г. и находился в пределах от 24-х до 74 лет. 24 родственника были сибсами, имевшими средний возраст 63,0+10,8 г. (от 33-х до 79 лет).

Методы обследования. Для оценки эффективности и безопасности препаратов применялся мультидисциплинарный подход, который включал: 1. клинико-психопатологический метод с использованием формализованного инструмента клинической и психопатологической оценки состояния пациента: CGI (Clinical global impression scale), MMSE (Mini-Mental State Examination), МоСА (Montreal Cognitive Assessment); 2. комплексное нейропсихологическое обследование (А.Р. Лурия, 2003); 3. «Экспресс-методику исследования когнитивных функций» (Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю., Рощина И.Ф., 2009); 4. генетический.

Результаты

При объективном обследовании у родственников 1 степени родства больных БА выявлено значительное число психопатологических нарушений. Депрессивная реакция дезадаптации в общей группе установлена в 31,3% случаев (Таб.1).

В группе детей она оставила 38,2%, в группе сибсов – 20,8%. Её частота у сибсов – носителей 4 аллеля АроЕ гена в 2,5 раза превышала частоту у лиц, не являющихся носителями эпсилон 4 аллеля АроЕ гена: соответственно в 33,3% и в 13,3% (р=0,3) (различия незначимы). У детей больных БА ассоциации частоты депрессивной реакции дезадаптации с генотипом АроЕ4(+) не установлено (Таб.2).

Частота астенических расстройств (пониженная работоспособность, повышенная утомляемость), обусловленных чрезмерной физической нагрузкой и эмоциональным стрессом на протяжении 3-10 лет, в общей группе обследованных составила 38,2% (Таб.1).

У детей больных БА частота проявлений пониженной работоспособности и повышенной утомляемости равнялась 38,3% и не ассоциировалась с генотипом АроЕ4(+). У сибсов – носителей генотипа АроЕ4(+) частота астенической симптоматики в 1,7 раза превышала её частоту у лиц с генотипом АроЕ4(–): 33,3% и 20,0% соответственно (р=0,5) (различия незначимы) (Таб.2).

Диссомнические расстройства в общей группе встречались в 14,9% случаев (у 9,1% детей и 41,7% сибсов). Как в общей группе, так и у детей и сибсов нарушения сна в 1,7 раза чаще отмечены у носителей генотипа АроЕ4(+) (р=0,2) (Таб.2).

Симптомы раздражительной слабости в общей группе выявлены у 53,7% обследованных (56,4% детей и 41,7% сибсов). Их частота как в общей группе, так и в группе детей – носителей генотипа АроЕ4(–) установлена значимо чаще (соответственно р=0,01 и р=0,002) (Таб.1, Таб.2).

Таблица 1

Сравнительная частота психопатологических нарушений, выявляемых при объективном обследовании общей группы родственников пациентов с БА, в зависимости от АроЕ генотипа

* – различия статистически значимы (p<0,05)

 

Показатели	Группа в целом, n=134				р
АроЕ генотип	АроЕ4(–)		АроЕ4(+)
Эмоциональные расстройства	N	%	N	%
	83	61,9	51	38,1
Депрессивная реакция дезадаптации	24	28,9	18	35,3	р=0,4
Астенические нарушения
Пониженная работоспособность, повышенная утомляемость	29	34,9	19	37,2
Диссомнические расстройства	10	12,0	10	19,6	р=0,2
Симптомы раздражительной слабости	52	62,7	20	39,2	р=0,01*
Аффективные и фобические расстройства
Эмоциональная неустойчивость	44	53,0	26	51,0
Подавленное настроение	40	48,2	29	56,9	р=0,3
Тревога	36	43,4	23	45,1
Фобические расстройства (в том числе альцгеймерофобия)	58	69,9	34	66,7

 

Таблица 2

Сравнительная частота психических нарушений, выявленных при обследовании группы детей, в зависимости от АроЕ генотипа

 

Показатели	Группа детей, n=110				р	Группа сибсов, n=24				р
АроЕ генотип	АроЕ4(–)		АроЕ4(+)			АроЕ4(–)		АроЕ4(+)
Эмоциональные расстройства	N	%	N	%		N	%	N	%
	68	61,8	42	38,2		15		9
Депрессивная реакция дезадаптации	22	32,4	15	35,7	р=0,7	2	13,3	3	33,3	р=0,3
Астенические нарушения
Пониженная работоспособность, повышенная утомляемость	26	38,2	16	38,1		3	20,0	3	33,3	р=0,5
Диссомнические расстройства	5	7,4	5	11,9		5	33,3	55	55,6	р=0,3
Симптомы раздражительной слабости	46	67,6	16	38,1	р=0,002*	6	40,0	4	44,4	р=0,8
Афективные и фобические расстройства
Эмоциональная неустойчивость	38	55,9	22	52,4		6	40,0	4	44,4	р=0,09
Подавленное настроение	31	45,6	24	57,1	р=0,3	9	60,0	5	55,6	р=0,09
Тревога	31	45,6	19	45,2		5	33,3	4	44,4	р=0,3
Фобические расстройства (в том числе альцгеймерофобия)	50	73,5	26	61,9	р=0,2	8	53,3	8	88,9	р=0,07

* – различия статистически значимы (p<0,05)

По данным клинико-психологического исследования у родственников пациентов с БА наблюдались значимо низкие показатели личностной и ситуативной тревожности и неустойчивость самооценки, а также такие особенности нейропсихологического статуса как сниженные показатели кинетической и пространственной организации праксиса, дефицитарность конструктивной деятельности, дефицит кратковременной слухо-речевой и зрительной памяти по параметрам объёма запоминания и тормозимости следов, а также снижение нейродинамических параметров деятельности (больше у сибсов) и снижение произвольного внимания и контроля.

Выводы

1.   Установлена высокая частота психопатологических нарушений у кровных родственников больных БА, ухаживающих за пациентами. У трети из них развивалась депрессивная реакция дезадаптации с астеническими расстройствами. В половине случаев нарастали симптомы раздражительной слабости, подавленного настроения и тревожных состояний. Более, чем в 68% случаев развивалась фобическая симптоматика (в том числе, альцгеймерофобия).

2.   В группе детей симптомы раздражительной слабости статистически значимо ассоциировались с генотипом АроЕ4 (–).

3.    В группе сибсов депрессивная реакция дезадаптации, астеническая симптоматика, тревожные состояния, фобические расстройства и диссомнические нарушения ассоциировались с АроЕ4(+) генотипом (статистически незначимо).

4.    Данные нейропсихологического исследования показали наличие у родственников особенностей эмоционально-личностной сферы в виде низких показателей личностной и ситуативной тревожности и неустойчивости самооценки. У них установлены такие особенности когнитивной сферы, как дефицитарность кинетической и пространственной организация праксиса, конструктивной деятельности, снижение кратковременной слухо-речевой и зрительной памяти, а также неустойчивость нейродинамических параметров деятельности и снижение произвольного внимания.

5. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения в отношении родственников больных БА комплексных клинико-психологических форм поддержки в виде индивидуальной медикаментозной терапии, а также когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на снижение дефицитов в эмоциональной сфере, и приёмов стимуляции когнитивных функций – тренингов мнестико-интеллектуальной деятельности.

Заключение

Чрезмерная эмоциональная и физическая нагрузка, обусловленная длительной психотравмирующей ситуацией в семьях, где требуется уход за больным БА, оказывает деструктивное влияние на психологическое и когнитивное состояние кровных родственников пробандов, относящихся к наиболее высокой группе риска по БА, с большой долей вероятности может явиться провоцирующим фактором более раннего появления и/или нарастания когнитивного дефицита вплоть до формирования синдрома мягкого когнитивного снижения и развития БА.

Поскольку не установлено статистически значимой ассоциации АроЕ4(+) генотипа с особенностями эмоционального реагирования, профилактические медикаментозные и психологические коррекционно- реабилитационные мероприятия должны проводиться независимо от наличия или отсутствия носительства эпсилон 4 аллеля АроЕ гена.

С целью подтвердить (либо опровергнуть) на статистически достоверном уровне установленные тенденции к позитивной ассоциации эмоциональных расстройств с генотипом АроЕ4(+) планируется увеличение численности когорты родственников 1 степени родства больных болезнью Альцгеймера, находящихся в ситуации длительной депривации.

 

Список литературы

 

1.    Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения (клинико-эпидемиологическое исследование). Вестник РАМН. 2002;9:15–20.

2.   Чикина Е.С., Медников О.И., Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономические аспекты лечения деменции в РФ. Русский медицинский журнал. 2005;13 (20):1354–1360.

3.    Селезнева Н.Д., Гаврилова С.И., Рощина И.Ф., Коровайцева Г.И. АроЕ генотип и психические нарушения когнитивного и некогнитивного спектра у родственников 1 степени родства пациентов с болезнью Альцгеймера. Ж. Психиатрия. 2013;1(57):13–23.

4. Jarvik L.F. and Brazer D. Children of Alzheimer parents: An Overview. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2005;18:181–186.

5.   Селезнева Н.Д., Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Гантман М.В., Коровайцева Г.И., Кунижева С.С., Рогаев Е.И. Психические нарушения когнитивного и некогнитивного спектра у родственников 1 степени родства пациентов с болезнью Альцгеймера. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(10):8–13.

6.   Лурия А.Р. Психологическое наследие: Избранные труды по общей психологии. Под ред. Ж.М. Глозман, Д.А. Леонтьева, Ε.Γ. Радковской. М.: Смысл, 2003. 431 с.

7.   Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю., Рощина И.Ф. Экспресс-методика оценки когнитивных функций при нормальном старении. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009;2:44–50.