Атипичные формы инфекционного мононуклеоза протекают с необычной для этого заболевания симптоматикой, т.е. либо характеризуются отсутствием ведущих симптомов заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита), либо - необычной выраженностью этих симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия,  значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.) [1]. Клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок.

Вызывает заболевание вирус Эпштейн-Барра, который относится к группе герпесвирусов. Симптомами инфекционного мононуклеоза являются: слабость; мышечная и головная боль; тошнота. Через несколько дней появляются обязательные симптомы инфекционного мононуклеоза: повышение температуры выше 38°C, увеличение лимфоузлов (причем вначале шейных, в только потом подмышечных и паховых) [2].

Рассмотрим в сравнении два клинических случая атипичного течения данного заболевания, имевшие место в отделении неотложной терапии ГБУ РО ГКБСМП.

Больной Ю., 31 года обратился в приемный покой учреждения с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 38,6°C, озноб, боли по правому флангу живота, ноющие боли в поясничной области. Заболел остро за 2 недели до поступления, когда появилось вздутие живота, тошнота, слабость, однократный жидкий стул, слабость беспокоила в течение последующих двух дней, на третьи сутки у больного резкое ухудшение состояния - присоединился озноб, ломота в мышцах, повысилась температура до фебрильных цифр. Самостоятельно принимал противовирусные препараты - Ингавирин 90мг/сутки 7 дней, НПВС - без эффекта, спустя 10 дней от начала заболевание начат курс антибактериальной терапии - Цефтриаксон 2г/сутки, на фоне лечения состояние больного без существенной динамики. Трижды амбулаторно сдавал общий анализ крови - в последнем лейкоцитоз до 15 тыс. из них 20% палочкоядерных, в общем анализе мочи лейкоцитов 15-17 в поле зрения. Госпитализирован в стационар с подозрением на обострение хронического пиелонефрита. Объективно при поступлении общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, t-38,6°C. В сознании, адекватен, очаговой неврологической симптоматики нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 Область сердца не изменена при аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 уд/мин АД- 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических симптомов нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотрен хирургом – данных за острую хирургическую патологию нет, госпитализирован в терапевтическое отделение.

Позже в учреждение поступил больной К., 27 лет, по направлению Рыбновской ЦРБ с направительным диагнозом: Длительная лихорадка неясного генеза. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5°C. Из анамнеза выяснено, что заболел остро, за 2 недели до поступления, когда появились вышеуказанные жалобы - лечился амбулаторно - Парацетамол, Азитромицин 500 мг/сутки, Ингавирин 90 мг/сутки - 6 дней. На  фоне лечения состояние без улучшения. Обследовался  амбулаторно - общеклинические, биохимические анализы, рентгенография органов грудной клетки - без патологии, УЗИ органов брюшной полости- спленомегалия, анализ крови на маркеры гепатитов, ВИЧ инфекцию отрицательный результат.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, небольшая гиперемия лица, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, температура 37,9°C. Зев умеренно гиперемирован. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС - 96уд/мин АД-140/9 мм рт. ст.   Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный.

Печень не увеличена. Селезёнка - край +1 см. Дизурических симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и клинических исследований в обоих случаях представлены в Табл.1

Таблица 1 Анализ результатов лабораторных и клинических исследований больного Ю. и больного К. при диагностики у них атипичной формы инфекционного мононуклеоза

Наименование показателя исследования	Больной Ю.	Больной К.
Общий анализ крови, в т.ч.
Эритроциты	4,75*1012/л	5,1*1012/л
Гемоглобин	155г/л	164г/л
Лейкоциты	9,1*10 9/л	6,3*109/л
Палочкоядерные	7%	12%
Сегментоядерные	20%	57%
Лимфоциты	61%	22%
Моноциты	6%	9%
СОЭ	25мм/час	20мм/час
Общий анализ мочи, в т.ч.
Удельный вес	1022	1020
Прозрачность	Неполная	Полная
Белок	0,045 г/л	0,033г/л
Лейкоциты	0-1-2 в поле зрения	0-1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови, в т.ч.
АСТ	90,5 ед/л	34,3 ед/л
АЛТ	87 ед/л	36,1 ед/л
Азотемия	125,4 мкмоль/л
Маркеры гепатитов А, В, С	Отрицательные	Отрицательные
Посев крови и мочи на стерильность	Отрицательные	Посев крови на стерильность – отсутствие роста, посев мочи на стерильность- выделенная флора-Streptococcus agalactiae-cкудный рост
УЗИ органов брюшной полости и почек	Печень не увеличена, край по реберной дуге, структура однородная; поджелудочная железа- структура уплотнена, головка 26мм; селезёнка 130*53мм, структура однородная, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, параортальные лимфоузлы не увеличены. Почки правая- 120*46мм ТСП14мм, левая-122*55 мм, ТСП15мм	Печень структура однородная, край по реберной дуге, желчный пузырь 50*17мм, стенка 3мм, без конкрементов, протоки не расширены, поджелудочная железа- уплотнена, структура однородная, головка-28мм, селезёнка увеличена, структура однородная 149*52мм, почки: правая 131*46мм, ТПС 17мм, левая-124*55мм, ТСП 16мм, уродинамика не нарушена. Свободной жидкости в брюшной полости нет, парааортальные лимфоузлы не увеличены. В динамике печень уплотнена, не увеличена, селезёнка 138*46мм, однородная
УЗИ щитовидной железы	Правая доля 2,0*1,8*5,5мм; левая доля 1,9*1,6*5,0мм, суммарный объём 17,6куб. см, структура однородная, эхогенность не	Правая доля 2,0*1,8*5,2мм, левая доля 1,7*1,6*4,7мм - не увеличены, перешеек 4мм, структура однородная, эхогенность не

	изменена	изменена
Рентгенограмма органов грудной клетки	Легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений	Легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений
Рентгенография органов придаточных пазух носа	Без патологии	Без патологии
ЭКГ	Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС	Синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС
Реакция микропреципитации с нетрепонемным АГ	Отрицательная	Отрицательная
РНГА с туляремийным диагностикумом, анализ крови на ГЛПС	Отрицательные	Отрицательные

 

У обоих больных на фоне проведенного лечения: симптоматическая, витаминотерапия самочувствие улучшилось - температура нормализовалась, уменьшились размеры селезёнки. Выписаны в удовлетворительном состоянии, рекомендовано УЗИ брюшной полости амбулаторно (размеры селезёнки), ограничение физических нагрузок, контроль общего анализа крови, диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев. Таким образом, в обоих случаях имели место лишь 2 ведущих симптома (спленомегалия и длительная лихорадка).

 

Список литературы

1.     Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейн - Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 24-32.

2.     Симованьян Э.Н., Ким М.А. Инфекционный мононуклеоз Эпштейн - Барр вирусной этиологии: писок информативных критериев тяжести // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научно- практической конференции с международным участием. Некоммерческое партнёрство «Инновационный центр развития образования и науки». Екатеринбург, 2014. С. 175-176.