30 сентября 2017г.
В учебниках по пропедевтике внутренних болезней разделу, посвященному изучению методов обследования пищеварительной системы отводится, в среднем, от 1/5 до 1/4 объема. Наибольшее количество часов практических занятий, лекций и объемов учебников отводится сердечно-сосудистой системе. Это закономерно связано с широкой распространённостью данной патологии, высокой смертностью, доминирующей в структуре общей смертности, ранней инвалидизацией больных [11, 12]. В то же время, распространенность гастроэнтерологической патологии превышает кардиальную, по некоторым литературным данным, достигая 60-80% взрослого населения [8, 9]. А по влиянию на качество жизни, равных патологии пищеварительной системы нет [8, 12].
Основная цель курса пропедевтики – научить студентов применять основные и дополнительные методы диагностики заболеваний. Полученные на 2-м и 3-м курсе знания студенты закрепляют на курсах факультетской, госпитальной терапии и производственной практики [4, 13]. Развитие современных лабораторных и инструментальных методов исследования привело к тому, что многие молодые врачи при диагностике заболеваний внутренних органов и, особенно, органов пищеварения стали меньше внимания уделять основным методам исследования: анамнестической части, осмотру и физикальным методам – пальпации, перкуссии, аускультации [6, 7]. Наш ежедневный практический опыт убеждает в том, что несмотря на относительную легкость в применении и кажущуюся ретроградность, эти клинические методы остаются важнейшей неотъемлемой частью диагностического процесса.
В лекционном курсе, на практических занятиях и во время прохождения производственной практики сотрудники кафедры пропедевтики обучают студентов правилам расспроса больных, умению характеризовать и детализировать полученные жалобы, связать те или иные симптомы с предыдущей жизнью пациента, особенностями питания, факторами риска, трудовой деятельности, семейным анамнезом [3]. Эти сведения отражаются в истории болезни в разделах «Жалобы», «История настоящего заболевания» и «История жизни». Особое внимание уделяется осмотру больного. Подчеркивается значение всех, даже мельчайших деталей – походки, осанки, выражению лица и т.д. Наиболее сложная часть исследования – физикальные методы. Если в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы ведущее значение имеет аускультация, то при диагностике гастроэнтерологической патологии самым незаменимым методом является пальпация [1, 2]. Хотя перкуссия и аускультация имеют свою достаточно весомую нишу.
С целью выявления «выживаемости знаний» мы провели анализ 110 историй болезни больных гастроэнтерологического профиля в терапевтическом и приемном отделениях Симферопольской городской больницы №7 для оценки качества разделов исследования больного. В разделе «Жалобы больного» в большинстве случаев нет подробного описания болевого синдрома, временной связи с приемом пищи. Диспептические жалобы перечислены, но нет полной характеристики, связи жалоб друг с другом. Не указываются условия уменьшения или исчезновения тошноты, рвоты, изжоги и т.д. В анамнестических разделах зачастую не отражены начальные проявления болезни, особенности её течения, не указывается предыдущее лечение и его эффективность, результаты предыдущих методов исследования. Семейный, трудовой анамнез, производственные вредности, особенно у лиц старшего возраста, совершенно не отражаются. В случае, если пациент работает указывается лишь специальность. В большинстве случаев не отражается режим и характер питания, пищевые пристрастия, употребление острой, горькой, жаренной пищи, приправ и специй, что имеет особенное значение для гастроэнтерологических больных. При описании вредных привычек наиболее часто встречаются записи «привычные интоксикации отрицает» или «курит», «алкоголь употребляет умеренно или злоупотребляет». Ни в одной из историй мы не увидели указание на количество выкуриваемых сигарет, крепость, длительность курения. При описании употребления алкоголя не указывается частота, доза, характер напитков.
В разделе «Органы пищеварения» даже у гастроэнтерологических больных не представлена перкуссия и аускультация живота. Между тем, перкуссия живота дает важную информацию о состоянии пищеварительной системы, о наличии жидкости в брюшной полости, метеоризме. Перкуссия позволяет определить размеры печеночной и селезеночной тупости, наличия жидкости, опухолей. Аускультация позволяет оценить характер кишечной перистальтики, непроходимость, наличие спаек, сосудистых нарушений и проч. Пальпация живота считается одной из труднейших задач клинической диагностики. Некоторые врачи считают, что пальпация живота принадлежит уже истории врачебного искусства, а не практике. По нашему мнению, правильно проведенная пальпация позволяет определить некоторые виды патологии на доклиническом этапе. Пальпация позволяет определить форму, размеры, болезненность, подвижность органов, позволяет выявить симптомы раздражения брюшины. Но чтобы получить надёжные сведения о больном необходимо не только знать методику и технику пальпации живота, но и тщательно отрабатывать ее у постели больного. В большинстве историй болезни описание пальпации сводится к «живот мягкий, безболезненный или умеренно болезнен в какой-либо области». Совершенно не упоминается глубокая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Анализ врачебных ошибок убеждает, что пренебрежение основными методами диагностики зачастую и является причиной ошибок. Не всегда есть возможность, время для проведения дорогостоящих, иногда небезвредных методов исследования. При прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачей терапевтов и гастроэнтерологов необходимо уделить внимание простым, на первый взгляд, физическим методам обследования – расспросу, пальпации, перкуссии, которые до сих пор не утратили своего значения в диагностическом поиске [5, 10]. Практическим врачам необходимо возвращаться к основам пропедевтики для правильной ориентировки в постановке диагноза.
Список литературы
1.Каракурсаков Н.Э. Синдром интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. – 2011. – Т. 3-4. – С. 155-161.
2.Каракурсаков Н.Э. Значение раннего энтерального питания у хирургических больных / Н.Э. Каракурсаков // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 4 (60). – С. 167-169.
3.Каракурсаков Н.Э., Куница В.Н., Чернуха С.Н. Помощник врача стационара хирургического профиля: итоги производственной практики / Современные проблемы инновационного развития науки: сб. статей междун. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2016. – С. 131-134.
4.Куница В.В., Санина Г.Н., Куница В.Н. Оценка состояния здоровья студентов-медиков 4-го года обучения // Инновации, технологии, наука: сб. статей междун. науч.-практ. конф. В 2 ч., Ч. 2. – Уфа, 2016. – С. 157-159.
5.Куница В.Н. Опыт применения Болонской системы обучения в Российских вузах / В.Н. Куница, С.Н. Чернуха, Л.В. Польская, Н.А. Новосельская, Н.В. Девятова // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: Менеджмент качества и инновации: Мат. III Всероссийской (VI внутривузовской) науч.-практ. конф., посв. Дню российской науки. – Челябинск: Изд - во Южно - Уральского ГМУ, 2015. – С. 66-68.
6.Куница В.Н., Ицкова Е.А., Чернуха С.Н. Вегетативный статус больных язвенной болезнью при консервативном и оперативном лечении // Актуальные вопросы современной медицины: Мат. конф. форума «50 лет дополнительному профессиональному медицинскому образованию на Северном Кавказе». Ч. II. – Ставрополь, 2015. – С. 121-122.
7.Куница В.Н. Сахарный диабет и толстая кишка по данным эндоскопии / В.Н. Куница, А.В. Григорьянц, С.Н. Чернуха // Инновационные технологии в науке нового времени: Сб. статей междунар. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2016. – С. 235-237.
8.Куница В.Н. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии / В.Н. Куница, И.А. Верченко, А.А. Шахназаров, Г.Н. Егоров, Н.В. Девятова, Н.А. Новосельская, В.В. Куница, Н.Э. Каракурсаков // Наука сегодня: опыт, традиции, инновации: мат. междунар. науч.-практ. конф. – Вологда: ООО «Маркер», 2016. – С. 161-162.
9.Куница В.Н., Михайличенко В.Ю., Бекмамбетова З.Д. Преподавание анатомии человека с точки зрения госпитальных дисциплин // Психология, педагогика, образование: актуальные и приоритетные направления исследований: сб. статей междунар. науч.-практ. конф.: в 3 ч. – Уфа, 2017. – С. 83-86.
10.Папшицкая Н.Ю., Сулковская Л.С., Субботина В.Г. и др. Спорные вопросы преподавания пропедевтики внутренних болезней // International journal of experimental education. – 2015 – №3 – С.130-133.
11.Цветков В.А. Факторы риска развития диабетической автономной нейропатии сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа / В.А. Цветков, С.Н. Чернуха, И.А. Вильцанюк, В.Н. Куница // Крымский терапевтический журнал. – 2015. – № 4. – С. 76-78.
12.Чернуха С.Н. Будущее медицинского образования в Крыму / С.Н. Чернуха, В.Н. Куница // Психология и педагогика в образовательной и научной среде: Международное научное издание по итогам междунар. науч.-практ. конф. – Стерлитамак: АМИ, 2016. – С. 59-61.
13 .Шахназаров А.А., Сатановский М.А., Сатановский А.М. От анатомии до ортопедической стоматологии с последующей производственной практикой // Динамика взаимоотношений различных областей науки в современных условиях: Сб. статей междун. науч.-практ. конф. В 3 частях. – Казань, 2017. – С. 224-227.
