ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

В последнее время наблюдается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире. По данным Международной Диабетической Федерации (IDF) на 2015г. насчитывается 415 млн. людей больных СД, с прогнозируемым увеличением до 592 млн. к 2035г [5]. При этом от осложнений, связанных с СД, ежегодно в мире умирают более 5 млн. человек [3]. В основе высокой летальности больных СД лежат макрососудистые поражения атеросклеротического генеза, среди которых лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Одной из наиболее частых форм ИБС при СД является острый коронарный синдром (ОКС). Больные с ОКС, протекающим на фоне СД, имеют особенно высокий риск возникновения рецидива ангинозных приступов, повторного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, как в стационарный период, так и после госпитализации. Показано, что летальность при ОКС у больных СД 2 типа (СД2) выше в 3 раза, а исход ОКС в острый инфаркт миокарда с подъемом ST достоверно чаще, чем при нормальном углеводном обмене [2]. Поэтому изучение особенностей течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на фоне СД2 весьма актуально и представляет практический интерес.

Цель исследования – выявить особенности течения ОКСбпST у больных с СД2.

Материалы и методы

В работе представлены результаты обследования 60 пациентов с СД2 в возрасте 63 [52; 66] лет, из них 29 мужчин и 31 женщина. Все больные распределены на 2 группы в зависимости от наличия ОКСбпST: 1 группа сравнения – с СД2, перенесших ОКСбпST (n=30, мужчины 53,3% (n=16), женщины 46,7% (n=14)), 2 группа контроля – с СД2 без ОКСпST (n=30, мужчины 43,3% (n=13), женщины 56,7% (n=17)).

Диагностика и лечение ОКСбпST проводились в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества 2006г. У всех больных оценивали клинико-лабораторные параметры (индекс массы тела, НвА1с, липидный профиль). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ BIOSTAT 9.0 for Windows. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро – Уилкса. Определение в выборке имело статистически значимое отличие от нормального, поэтому применялись методы непараметрической статистки. Данные представлены в виде медианы и квартилей (25 и 75-го процентелей). Различие между количественными признаками оценивалось с помощью критерия Манна-Уитни. Различие между качественными признаками оценивалось с помощью отношения шансов. Значение р<0,05 считалось достоверным.

Результаты

Клинико-лабораторная характеристика пациентов представлена в таблице 1. При анализе полового состава групп не было выявлено гендерных различий (р=0,6). Исследуемые группы были сопоставимы по длительности диабета, но различались по возрасту, пациенты с СД2, перенесших ОКСбпST были старше (p<0,0001). Пациенты в обеих группах имели неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена (90% в 1 и 83,3% во 2 группах, р=0,9, табл.1). У большинства больных с ОКС отмечалось ожирение (ИМТ³30 кг/м2), в то время как группе без ОКС ожирение имело место лишь у половины больных (р<0,001). При этом висцеральное распределение жировой клетчатки, критерием которого является окружность талии, равная или превышающая 80 см у женщин и 94 см у мужчин, выявлялось одинаково часто как 1 группе, так и во 2 группе (р=0,6). Пациенты обеих групп не различались по распространенности артериальной гипертензии (АГ), частоте инсультов и инфарктов в анамнезе. Хроническая болезнь почек (ХБП), маркером которой является существенное снижение СКФ, чаще выявлялась у пациентов, перенесших ОКСбпST на фоне СД (66,7% и 36,7% соответственно, р=0,03). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была достоверно ниже в группе пациентов, перенесших ОКС и составила 61 [55; 71] мл/мин, против 82 [72; 90] мл/мин (р<0,0001). При исследовании липидного спектра в обеих группах выявлена дислипидемия, с более высоким уровнем триглицеридов (ТГ) у пациентов с ОКС (р<0,0001).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с СД2 в зависимости от наличия ОКСбпST.

Примечание: данные представлены в виде Mediana [Q25; Q75].

 Сокращения: ИМТ – индекс массы тела, ОХС – уровень общего холестерина; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ТГ – триглицериды; ХС ЛПВН – фракция холестерина липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП – фракция холестерина липопротеидов низкой плотности.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что при проведении клинико-лабораторного обследования у пациентов с СД2, перенесших ОКСбпST, отмечается высокая распространенность ожирения по абдоминальному типу распределения жировой клетчатки. Описанные данные подтверждаются статистикой: более 80% больных с СД2 имеют ожирение разной степени [1]. Хорошо известно, что ожирение при СД2 ухудшает течение АГ, усугубляет инсулинорезистентность, дислипидемию, повышает уровень провоспалительных маркеров. Неудовлетворительна оказалась и компенсация липидного обмена в данной когорте больных: уровень фракции липопротеидов низкой плотности в среднем составил 3,7 ммоль/л, уровень фракции липопротеидов высокой плотности 1,0 ммоль/л, уровень ТГ 3,3 ммоль/л. Указанные изменения характеры для СД и носят название «диабетической дислипидемии». При этом в некоторых исследованиях (MRFIT, PPS) четко установлена связь повышенных уровней показателей липидного обмена с сердечно-сосудистой смертностью [6,7]. Распространенность ХБП оказалась выше в данной группе пациентов по сравнению с больными с СД2 без ОКСбпST. По данным многочисленных проспективных исследований даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти независимо от других факторов риска. Также выявлена независимая обратная связь между СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и увеличением риска смерти, сердечно-сосудистых осложнений и госпитализации [4].

Выводы

1. ОКСбпST при СД не зависит от пола пациента, то есть не имеет гендерных различий.

 2.   ОКС чаще возникает у пациентов старше 60 лет при схожей длительности СД, чем у молодых.

3.    Присутствие ожирения у пациентов с СД является дополнительным фактором риска развития ОКС.

4. Течение ОКСбпST часто сочетается с гипертриглицеридемией.

 5. Наличие ХБП у пациентов с СД повышает риск сердечно-сосудистых катастроф.

Список литературы

1.   Аметов А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения. Русский медицинский журнал 2003; 11 (27): 1477-1480.

2.     Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология 2011, 11: 16-21.

3.   De Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Type 1 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes care 2014; 37(10): 2843-2863. doi: 10.2337/dc14-1720.

4.     Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305.

5. IDF Diabetes Atlas. 7th Edition. Available at: http://www.diabetesatlas.org/. 

6. Shepherd J., Cobbe S. M., Ford I., et al. N. Engl. J. Med 1995; 333:1301-1307. 

7. . Stamler J., Vaccaro O., Neaton J. D., et al. Diabetes Care 1993, 16: 434-444.