ВАКУУМ - ИНСТИЛЛЯЦИОННАЯ ЛАПАРОСТОМА В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Разлитой гнойный перитонит (РГП) осложняет течение заболеваний органов брюшной полости в 15-25% случаев, оставаясь одним из самых грозных осложнений абдоминальной хирургии. Число случаев перитонита на протяжении последних лет имеет тенденцию к увеличению, в тоже время показатели летальности остаются неутешительными и варьируют, по данным отечественных и зарубежных хирургов, от 30% до 70% [1,2,3]. В связи с этим, разработка и внедрение новых методик и технологий в лечение перитонита является актуальной задачей современной клинической практики.

На нынешнем этапе развития хирургии РГП принята тактика «открытого» ведения брюшной полости с проведением санирующих операций. В 2000-х годах начинается использование вакуумных (ВАК) технологий в лечении «открытого» живота, в основе действия которых лежит принцип локального отрицательного давления (ЛОД). В настоящее время вакуум-ассистированная лапаростома (ВАЛ) является предпочтительной методикой временного закрытия брюшной полости (ВЗБП) при РГП. В сравнении с традиционной техникой лапаростомии и другими способами ВЗБП имеет самый низкий показатель смертности и осложнений и, наряду с этим, высокий риск образования свищей и межпетельных абсцессов [1].  Поэтому сегодня  справедливо можно заметить,   что лучший метод  ВЗБП  еще не   определен.

Эволюционным этапом развития методики лечения ран отрицательным давлением является сочетание проточно-инстилляционной системы и ЛОД [5]. Эта новационная технология применяется в лечении тяжелых инфицированных хирургических ран, с выраженной степенью бактериальной обсемененности, в качестве дополнительного метода, позволяя осуществлять комплексный уход за раной посредством её прерывистого автоматизированного орошения (инстилляции) и положительного воздействия на ткани ЛОД [5,8].

В настоящее время данных по применению ВАЛ в сочетании с проточно-инстилляционной методикой, так называемой, вакуум – инстилляционной лапаростомии (ВАКИ) в лечении перитонита недостаточно. Мы встретили лишь несколько подобных публикаций в международных электронных базах данных медицинской информации (PubMed / MEDLINE).[6, 10, 4, 9, 7].

Известно, что воспалительные процессы брюшины увеличивают её выделительную (экссудативную) функцию. Применение ВАЛ обеспечивает постоянную эвакуацию экссудата брюшной полости. Однако в связи его особенностями (вязкость, наличие фибрина) и формированием слипчивого процесса в брюшной полости образуются "закрытые" недренируемые участки скопления экссудата. Для предотвращения формирования таких затёков мы использовали методику хирургического лечения ВАЛ в сочетании с фракционным лаважом брюшной полости физиологическим раствором – ВАКИ. Методика ВАКИ позволяла уменьшить вязкость экссудата и значительно снизить риск формирования недренируемых полостей, улучшая тем самым результаты лечения РГП.

Цель исследования. Оценить эффективность применения вакуум-инстилляционной лапаростомии в лечении распространенного перитонита.

Материалы и методы. Объектом исследования явились 49 пациентов с РГП, находившихся на лечении в Красноярском краевом гнойно-септическом центре КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 2013 по 2015 год, из них 28 женщин и 21 мужчина, средний возраст которых составил 46,7 ± 6,7 года.

Все пациенты были сопоставимы по исходной тяжести состояния (SAPS ≥ 8), выраженности полиорганной недостаточности (ПОН) (SOFA ≥ 12) и тяжести поражения органов брюшной полости: Мангеймский индекс перитонита (МИП) ≥ 20, индекс брюшной полости (ИБП) ≥ 13. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике данных показателей на фоне лечения, а также по оценке уровня летальности и частоты осложнений. Первую группу (24 человека) составили пациенты с наложением ВАЛ аппаратом VivanoTec® S 042 NPWT фирмы Hartmann (Германия) в режиме постоянного вакуумирования 130 мм рт. ст. Пациентам второй группы (25 человека) выполнялась ВАЛ по описанной выше технологии в сочетании   с   фракционной   проточно-инстилляционной   методикой   при   помощи   оригинального инстилляционно-дренажного устройства, позволяющего осуществлять фракционную подачу нормального физиологического 0,9% раствора (рис.1, рис.2). Идея создания описываемого инстилляционно-дренажного устройства и методика его применения принадлежат автору статьи и защищены патентом (заявка на патент №2017109585). Удлиненные дренажные трубки устройства располагали межпетельно, по боковым каналам и в малом тазу. Для сохранения герметизации, контрапертурную рану для введения устройства размещали дистальнее линии прикрепления герметизирующей пленки (рис.3) Объём вводимого физиологического раствора для однократного сеанса инстилляции составлял 400 мл. Фракционная подача осуществлялась через каждые 8 часов. На период проведения сеанса инстилляции вакуумирование прекращалось и возобновлялось через 5-7 минут после завершения введения физиологического раствора в прежнем режиме (110-130 мм.рт.ст.).

Статистический анализ осуществляли при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007). Описательные статистики представлены медианой, 25 и 75 перцентилями. Значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Краскала-Уоллиса для связанных по критерию Фридмана и затем попарное сравнение выполнялось с помощью критериев Манна–Уитни и Вилкоксона соответственно.

Результаты. В группе пациентов с ВАКИ по сравнению с ВАЛ без инстилляции уже на 1 сутки послеоперационного периода отмечалось более выраженное снижение показателей SOFA с 12,9 баллов исходных до 9,7 баллов, в то время как этот показатель в группе с применением ВАЛ на 1 сутки после операции составлял 10,5 балла (p<0,01), также отмечалось более раннее и значительное уменьшение показателя SAPS на 3,4 балла в группе с применением ВАКИ на 1 сутки послеоперационного периода, против 2,1 баллов в группе с применением ВАЛ (p < 0,01). При оценке интраабдоминальной ситуации отмечалось снижение ИБП после первой санирующей операции с применением ВАКИ в среднем на 4,6 баллов, в то время как в группе ВАЛ этот показатель снизился на 3,2 балла (p<0,01). При оценке осложнений в группах отмечалось уменьшение частоты интраабдоминальных осложнений – 52% против 72%, в том числе снижение частоты образования свищей – 47% против 62% в группах ВАКИ и ВАЛ соответственно. Осложнения со стороны передней брюшной стенки (нагноение послеоперацонной раны) также отмечались реже у пациентов с применением ВАКИ: 18% против 23% у пациентов с ВАЛ. Коэффициент осложнений на одного человека составил 2,85 против 3,78 в группах ВАКИ и ВАЛ соответственно. Летальность в группе ВАКИ отмечалась на уровне 20,8% против 26% при применении ВАЛ без инстилляции.

Заключение. РГП представляет одну из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии в связи с высоким уровнем летальности. Поэтому разработка и внедрение новых методик в лечение перитонита является актуальной задачей современной клинической практики. ВАЛ является предпочтительной конструкцией ВЗБП при РГП, имеет низкие показатели смертности и осложнений, но высокий риск образования свищей и недренируемых участков скопления экссудата в брюшной полости. Эволюционным этапом развития методики лечения ран с использованием ЛОД является сочетание дренажно-промывной и вакуумной систем. Данные, имеющиеся в литературе относительно применения вакуум-инстилляционной лапаростомии в лечении перитонита, малочисленны, обрывочны и фрагментарны. Применение ВАЛ в сочетании с разработанным нами оригинальным инстилляционно-дренажным устройством продемонстрировало убедительное преимущество данного метода в лечении РГП.    Метод вакуум-инстилляционной лапаростомии позволяет эффективно санировать брюшную полость, в более короткие сроки улучшать интраабдоминальную ситуацию, снижая риск формирования недренируемых внутрбрюшных полостей путём уменьшения слипчивого процесса брюшной полости, улучшая тем самым результаты лечения и снижая уровень летальности пациентов с РГП.

Список литературы

1.     Вакуум-ассистированная лапаростома при лечении распространенного гнойного перитонита / Д. В. Черданцев, О. В. Первова, В. А. Шапкина [и др.] // В мире научных открытий. 2015.№ 12.2(72). С. 517–531.

2.     Здзитовецкий Д. Э. Распространенный перитонит: обоснование объема оперативного лечения и метода ведения брюшной полости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.17. Красноярск, 2013. 39 с.

3.     Озонотерапия в  комплексном  лечении  разлитого гнойного  перитонита  /  Ю. С. Винник, С. В. Якимов, Н. М. Маркелова [и др.] // Всероссийская школа «Перитонит от А до Я» : IX Всероссийская конференция Ассоциации общих хирургов Российской Федерации с международным участием. Ярославль, 2016. С. 174–177.

4.     Can vacuum-assisted closure and instillation therapy (VAC-Instill therapy) play a role in the treatment of the infected open abdomen? / M. D'Hondt, A. D'Haeninck, L. Dedrye [et al.] // Tech. Coloproctol., 2011, vol. 15, № 1, pp. 75–77.

5.     Harding K. Prologue: transformational healing solutions // J. Wound Care, 2015, vol. 24, 4 Suppl., pp.4–5.

6.     Management of the open abdomen using negative pressure wound therapy with instillation in severe abdominal sepsis: A review of 48 cases in  Hospital Mexico, Costa Rica / P. Sibaja, A. Sanchez, G. Villegas [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep., 2017, vol. 30, pp. 26–30.

7.     Mini-open vacuum-assisted closure therapy with instillation for debilitated and septic patients with pleural empyema / Z. Sziklavari, M. Ried, R. Neu [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg., 2015, vol. 48,№ 2, pp. e9–e16.

8.     Negative pressure therapy for the treatment of  complex wounds / R. V. K. S. Lima, P. S. Coltro, J. A. Farina [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir., 2017, vol. 44, № 1, pp. 81–93.

9.     Negative pressure wound treatment of infections caused by extensively drug-resistant gram-negative bacteria after liver transplantation: two case reports / D. Dondossola, M. Cavenago, S. Piconi [et al.] // Transplant. Proc., 2015, vol. 47, № 7, pp. 2145–2149.

10. VAWCM-Instillation Improves Delayed Primary Fascial Closure of Open Septic Abdomen / Q. Tao, J. Ren, Z. Ji [et al.]   // Gastroenterol. Res. Pract., 2014,  Available at  : https://www.hindawi.com/journals/grp/2014/245182/ (Accessed 30 May 2017)