ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ

Острый аппендицит при беременности является наиболее частой и сложной нозологией, с которой сталкивается хирург общего профиля [1,2,3]. В недалеком прошлом своевременная диагностика данного заболевания всегда вызывала определенные трудности связанные с отсутствием патогномичных признаков острого аппендицита и отсутствия методов визуализации воспаленного органа. С широким внедрением в клиническую практику современных методов эхографической визуализации и эндохирургических методов многие вопросы диагностики данного заболевания нашли позитивное решение. На первый взгляд, лапароскопический доступ обеспечивая точную визуальную диагностику, дает возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также минимальную травматичность операции, позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений, является идеальным методом диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Метод тем более ценен, ибо позволяет избежать напрасных (или «отрицательных») аппендэктомий, частота которых у беременных достигает 30-50% [4]. Однако, пневмоперитонеум, который является необходимым для применения этих технологий является небезразличным для беременной женщины и плода, тем самым ограничивает применение метода при беременности. Выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода [5]. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопии для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом. С учетом вышесказанного традиционные принципы диагностики и лечения острого аппендицита требуют своего осмысления в контексте современных достижений хирургии.

Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения острого аппендицита в различные сроки гестации.

Материал и методы.

Клинический материал охватывает результаты диагностики и лечения 154 беременных поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 с диагнозом «острый аппендицит» с 1993 по 2014 г.г. на фоне беременности. Основную группу составили 106 беременных поступивших за 2006 по 2014 г.г. Поступившим 60 беременным основной группы выполнено оперативное лечение. При выборе хирургического доступа в основной группе применялся дифференцированный подход в зависимости от срока гестации и наличия осложнений. Контрольную группу составили 49 беременных поступивших в хирургические и родильное отделения больницы за 2000-2006 г.г. В контрольной группе для диагностики использовались результаты клинико-лабораторных исследований. Из поступивших беременных контрольной группы 32 оперированы с использованием доступа Волковича-Дьяконова или срединной лапаротомией (до внедрения лапароскопических технологий). Среди женщин которые были доставлены по поводу данного заболевания в обеих группах превалируют первобеременные. Средний возраст больных основной группы составил 24,2±5,3 года, в контрольной группе 23,8±4,9 лет (   р0,05). По триместрам гестации больные основной группы распределялись следующим образом: 38(35,8%) женщин  в I триместре беременности; 54(50,9%) - во II и 14(13,2%) женщин  в III триместре беременности. В контрольной группе 21(42,9%) женщина в I, 19 (38,8%) -во II и 9 (18,4%) женщин в III триместре   беременности             (р.Среди оперированных в основной группе 20(33,3%) женщин были в I, 29(48,3%) во II и 11(18,3%) в III триместре беременности. В контрольной группе соответственно -6(18,8%), 12(37,5%) и 14 (43,7%) женщин. Все поступившиеся беременные осматриваются консилиумом врачей в составе старшего хирурга, акушер - гинеколога, уролога с привлечением врача функциональной диагностики. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M - среднее, m -стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У 67(63,2%) беременных основной группы клинико - лабораторная картина соответствовала острому аппендициту. При сопоставлении клинико - лабораторных данных с балльной шкалой Альварадо диагноз поставлен   у 57(53,8%)   беременных   (р0,05). Оставшимся 10 женщинам у которых клинические проявления и результаты УЗИ были сомнительны выполнена диагностическая лапароскопия в I или во II триместре беременности. В 4 случаях при диагностической лапароскопии острый аппендицит исключен, у 4 выявлена внематочная беременность (2-м женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и двум беременным тубэктомия), у 2 – мезоаденит. В контрольной группе у 32(65,3%) по данным клинико - лабораторных исследований и динамического наблюдения определены показания для оперативного лечения. Всем беременным с установленным диагнозом выполнена аппендэктомия. В основной группе в 34 случаях аппендэктомия производилась с использованием традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову, в 3-х параректальным доступом по Ленандеру, в 8 случаях проведена  лапароскопическая аппендэктомия, в 4 случаях лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА). В контрольной группе у 22(68,8%) больных аппендэктомия выполнена доступом Волковича - Дьяконова, у 10 – путем срединной лапаротомии. При лапароскопии одним из основных дискутабельных вопросов является уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума, хотя существуют методики без инсуфляции газа. Многие авторы указывают на трудности визуализации в отсутствии пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. [9]. При сроках беременности с 5 по 14 недель доступ 1-го троакара осуществлялся в классической точке Олима, на 2 см ниже пупка по средней линии. При беременности сроком с 15 по 22 неделю доступ 1-го троакара выполнялся выше пупка, на 3-4 см выше высоты дна беременной матки, через разрез открытым  способом. Визуализация червеобразного  отростка у 8(80%) и определение абсолютных признаков воспаления удалась у 4 женщин. Лапароскопическими  признаками острого аппендицита были: гиперемия и отѐк серозного покрова червеобразного отростка, наложение фибрина, наличие мутного выпота в брюшной полости. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли по классической трехтроакарной методике с обработкой культи отростка «лигатурным» способом. Длительность лапароскопической аппендэктомии варьировала от 30 до 120 минут и в среднем была несколько дольше традиционной апппендэктомии и составляла 60 минут. Во время операции как традиционной, так и лапароскопической серьезных, фатальных осложнений мы не наблюдали. ЛДА выполняли при мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканями и выполняли в два этапа. На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали  характер  и распространенность воспалительных  изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При наличии условий для выполнения ЛДА выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из минидоступа (2-ой этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0 - 3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны.

У 11 беременных аппендэктомия выполнена из срединного доступа. Показаниями для срединной лапаротомии у этих беременных явились осложненные формы острого аппендицита в виде диффузного гнойного перитонита. При этом у 3-х женщин острый аппендицит развился в I или II триместре беременности, у

8 при доношенной беременности. В одном случае при доношенной беременности (38 недель) выполнена срединная лапаротомия, во время которой диагностирован острый катаральный аппендицит. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность выполнены кесарево сечение и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 8 беременных срединная лапаротомия выполнена на III-триместре беременности. При совместном клиническом осмотре с акушерами – гинекологами диагноз острого аппендицита не вызывал сомнения и было принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения и аппендэктомии. При визуальном осмотре и по результатам гистологических исследований деструктивные формы острого аппендицита наблюдались у 43(71,7%) во всех сроках беременности, но наиболее часто во II триместре гестации. У 32 (74,4%) больных с деструктивным аппендицитом перитонит имел местный характер, у 11(25,6%) - диагностирован диффузный перитонит. У 17(28,3%) женщин  диагностирован катаральный  аппендицит. В контрольной группе у 20 (62,5%) деструктивные и у 12(37,5%) выявлен катаральный аппендицит           (р.

В основной группе  беременных оперированных по поводу острого аппендицита летальных случаев не

было. В контрольной группе в послеоперационном периоде умерла 1 больная. Причиной летального исхода явилась поздняя диагностика острого аппендицита. Больная была оперирована на 4-е сутки после преждевременных родов. В данном случае острый деструктивный аппендицит спровоцировал преждевременную родовую деятельность и острая хирургическая патология в послеродовом периоде установлена поздно. Всем беременным после выполнения аппендэктомии независимо от срока беременности назначалась комплексная терапия направленная на снятие возбудимости матки в виде физического покоя, спазмолитической терапии. Особое   внимание  уделялось  беременным  котором   для  уточнения  диагноза  предполагалось  проведение лапароскопических вмешательств, так как искусственно наложенный пневмоперитонеум сам по себе является фактором провоцирующим самопроизвольный выкидыш независимо от сроков гестации. У таких женщин как элемент в предоперационной подготовке включали внутривенные капельные иньекции 6% раствора сернокислого магния в изотоническом растворе хлорида натрия для снятия тонуса матки. В наших исследованиях зависимости частоты угрозы прерывания беременности от клинико - морфологической формы острого аппендицита не наблюдали.

Выводы:

В I-ом триместре беременности (до 12 недель) целесообразно использовать косой разрез Волковича - Дьяконова или лапароскопическаую аппендэктомию.

Во II триместре беременности (до 28 недель) необходимо выполнить аппендэктомию параректальным доступом по Ленандеру или широким доступом Волковича-Дьяконова длиной не менее 8-9 см. С целью снижения негативных влияний пневмоперитонеума лапароскопических вмешательств целесообразно использовать лапароскопически ассистированные вмешательства. При этом оправданным является принцип максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

При развитии острого деструктивного аппендицита на фоне доношенной или почти доношенной беременности оправдана аппендэктомия срединной лапаротомией и родоразрешение путем кесарево сечения.

Дифференцированный выбор хирургического доступа при остром аппендиците дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению, снизить акушерские и хирургические осложнения.

Список литературы

1.     Сажин В.П., Юрищев В.А., Климов Д.Е. и соавт. Значение лапароскопии в уменьшении "напрасных" аппендэктомий при остром аппендиците.// Хирургия 2005: сб. науч. тр. всероссийского научного форума. - М., 2005. - с. 150-151.

2.     Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. - М., 2006. - с.192- 196.

3.     Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлова Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. - М.: Издательский дом «Династия», 2010. - 157 с.

4.     Борисов А.Е., Беженарь Б.Л., Цивьян В.Ф. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных.// Проблемы репродукции (спец. выпуск). - 2006. - С. 124-125.

5.     Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности.// Хирургия. - 2009. - № 2. С. 9-13.