НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КВЧ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Ключевые слова: открытые переломы, гнойные осложнения, КВЧ-терапия, адаптационные реакции Актуальность                               проблемы    лечение    пациентов    с    открытыми     переломами    костей     составляющих

голеностопный сустав в значительной мере обусловлена высокой частотой развития гнойно-воспалительных осложнений при данной травме, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам лечения и инвалидизации пациентов. По данным литературы частота глубоких гнойных осложнений у больных с

открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени достигает 24% [1,2,3]. В настоящее время основной упор в профилактике и лечении гнойных осложнений профиля делается на антибактериальную и иммунокоррегирующую терапию, тогда как физиотерапии уделяется не достаточное внимание [5,6,7,8,9].

Среди методов физиотерапии особое место занимает электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ-терапия). Механизм действия КВЧ-терапии обусловлен способностью электромагнитного излучения данного диапазона усиливать генерацию акусто-электрических колебаний клеточных мембран (колебаний Флериха), которые присущи всем живым клеткам, и направлены на поддержание гомеостаза. При патологии эти колебания затухают, а при гибели клетки исчезают полностью. Другим механизмом реализации эффекта КВЧ- терапии является способность данного излучения усиливать конвективное движение жидкости. При этом происходит ее перемешивание, в том числе в примембранных слоях, что приводит к ускорению процессов мембранного транспорта [10]. Еще в 90-х годах прошлого столетия была доказана высокая эффективность КВЧ- терапии при лечении тяжелых гнойных осложнений после травм. При этом отмечено сокращение продолжительности фаз раневого процесса, уменьшение бактериальная обсемененность раны за счет усиления общей реактивности организма и улучшения жизнеспособности тканей в области раны. [4,10] КВЧ-терапия снижает проявления системной воспалительной реакции, улучшает реологические свойства крови, препятствует образованию микротромбозов и улучшает микроциркуляцию [11,12]. Вышеперечисленные обстоятельства послужили основанием для использования КВЧ-терапии в качестве метода профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами.

Цель работы: усовершенствование комплексной методики лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени за счет использования КВЧ-терапии на ранних этапах лечения и оценка эффективности этой методике в плане профилактике гнойно-воспалительных осложнений.

Материалы и методы: Проведѐн анализ лечения 51 пациента с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Методом случайного отбора больные были распределены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 25 человек, которым на фоне общепринятого лечения проводили КВЧ-терапию. Группу сравнения составили 26 пациентов, без КВЧ-терапии. Пациенты двух групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и тяжести травмы. Как видно из таблицы №1 в обеих группах было практически одинаковым процентное соотношение мужчин и женщин.

Таблица №1

Не было статистически значимых различий между двух групп и по возрастному составу, о чем свидетельствуют данные таблицы №2.

Таблица № 2

В таблице №3 представлено распределение пациентов двух групп по характеру и тяжести травмы, которую мы оценивали по классификации открытых повреждений по Гастилло и Андерсену [7,8]. Как видно из таблицы, статистически значимых различий данного показателя в двух группах не выявлено (p>0,05). Однако процент больных с более тяжелыми переломами типа III В в основной группе все же несколько выше, чем в группе сравнения (16,0% против 7,7% соответственно).

Таблица №3.

Всем пациентам при поступлении в стационар проводили первичную хирургическую обработку открытого перелома и его стабилизацию. Для стабилизации перелома мы применяли трансартикулярную фиксацию стопы спицами или внеочаговый остеосинтез посредством аппаратов наружной фиксации. Для профилактики гнойно- воспалительных осложнений всем пациентам в послеоперационном периоде проводили соответствующую антибактериальную и иммунокорригирующую терапию. С целью улучшения микроциркуляции назначали инфузионно-трансфузионную терапию. Местное лечение ран проводили в соответствии с фазами раневого процесса. В комплексе лечебных мероприятий применяли гипербарическую оксигенацию, ультрафиолетовое облучение травмированной конечности.

Пациентам основной группы дополнительно назначали КВЧ-терапию. Процедуры КВЧ-терапии проводили со 2-4 дня после травмы с помощью аппарата «Явь-1» и «КВЧ-НД» (Россия). Использовали длину волны 7,1мм и 5,6мм. Плотность потока мощности составляла 10 мВт/см2. Воздействовали локально на область голеностопного сустава, а при наличии влажных повязок в этой области, на проекцию регионарных сосудисто-нервных пучков соответствующих повреждению (подколенная ямка). В ряде случаев, при низком показатели неспецифических адаптационных реакций и выраженном отеке, воздействовали на обе зоны. Время воздействия определяли по показателю адаптационных реакций. При реакции «стресс» время воздействия составляло 60 минут, при реакции

«тренировки» и «спокойной активации» - 30 мин. Процедуры проводили ежедневно с перерывом в выходные дни.

При реакции «повышенной активации» процедуры проводили через день в течение 20 мин. Курс физиолечения включал 8-15 процедур.

Эффективность проводимого лечения оценивали по клинической картине и по данным лабораторных

исследований в динамике.

Универсальным критерием оценки эффективности КВЧ-терапии считается показатель адаптационных реакций (по Гаркави-Квакиной-Уколовой), который с одной стороны характеризует степень активности неспецифических защитных сил организма, а с другой ответную реакцию на КВЧ-терапию [10,13]. Если тип АР соответствует «стрессу», неспецифические защитные силы организма минимальны, тогда как при реакции

«спокойной активации» следует ожидать адекватного ответа организма пациента на внешние и внутренние патологические факторы. Тип реакции определяли по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкоцитарной формуле. При этом реакции «стресс» соответствовало соотношение £ 0,3; реакции

«тренировки» от 0,31 до 0,50, реакции «спокойной активации» от 0,51 до 0,7, а соотношение > 0,7

соответствовало реакции «повышенной активации». Данный показатель был проанализирован в 1-2 сутки после поступления больного в стационар и на 21-23 день от начала лечения.

Для оценки статистической достоверности полученных результатов в двух группах использовали критерий

χ ². Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ «Statistica 6,0».

Результаты.

Изучение в сравнительном аспекте эффективности методик КВЧ-терапии с использованием длины волны 5,6 и 7,1 мм не выявило преимущество одной из них, вследствие чего всех пациентов, получавших КВЧ-терапию, рассматривали в качестве единой группы.

Клинические наблюдения показали хорошую переносимость КВЧ-терапии: ни у одного из пациентов не возникали неприятных субъективных ощущений во время процедуры. При этом 20% пациентов отмечали уменьшение болевого синдрома уже после первой процедуры КВЧ-терапии. После 3-4 процедур 80% пациентов основной группы болей не отмечали, тогда как у 61,5% пациентов группы сравнения в этот период сохранялся выраженный болевой синдром, требующий прием или введение анальгетиков.

Нами был отмечен несколько различный эффект при проведении процедур КВЧ-терапии на регионарные сосудисто-нервные пучки и при воздействии непосредственно на область травмы. В последнем случае отмечали более быстрое уменьшение отека мягких тканей. Поэтому при наличии выраженного отека первые 3-4 процедуры проводили на две зоны (на область голеностопного сустава и подколенной ямки). В дальнейшем, после уменьшения отека, только на область голеностопного сустава.

Процедуры КВЧ-терапии способствовали более быстрому разрешению отека мягких тканей травмированной конечности. Так у 80,0% пациентов основной группы отека мягких тканей мы не наблюдали уже через 5-8 процедур КВЧ-терапии, что соответствовало 7-9 дню поступления больных в стационар. У 16,0% пациентов разрешение отека было отмечено через 10-12 процедур КВЧ-терапии (13-15 день пребывания больного в стационаре). И только у 1 пациента основной группы (4,0%), не смотря на проводимое лечение, отек сохранялся в течение 17 дней. В контрольной группе разрешение отека мягких тканей травмированной конечности на 7-9 день было отмечено у 19,2% пациентов, у 80,8% отек сохранялся в течение 14-17 дней.

Наиболее важным представляется тот  факт, что использование КВЧ-терапии в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени значительно снижает частоту развития глубоких гнойных осложнений. Так глубокие гнойные осложнения у больных контрольной в виде гнойного артрита, флегмон и острого посттравматического остеомиелита имели место у 5 из 26 пациентов, что составило 19,2%. Тогда как в группе больных, получавших КВЧ-терапию, глубокое гнойное осложнение в виде гнойного артрита голеностопного сустава имело место только одного пациента из 25, что составило 4,0%. При этом данное осложнение во многом было обусловлено поздним поступлением больного в стационар, и отягощенным анамнезом (больной страдает хроническим алкоголизмом).

Влияние КВЧ-терапии на активацию неспецифических защитных сил организма оценили по показателю АР. Динамика показателя АР реакций у больных двух групп в процессе лечения представлена в таблице №4.

Таблица №4.

Как видно из таблицы, при первичном исследовании, в 1-2 день от момента поступления больного в стационар, показатель АР в основной группе мало отличается от показателя группы сравнения, и в той и в другой преобладает реакция «стресс» (р>0,05). При повторном исследовании, на 21-23 день от момента поступления больного в стационар, в основной группе реакция «спокойной активации» выявлена у 64,0% больных, что значительно выше значения этого показателя до начала лечения, когда данная реакция имела место только у 8,0% больных (р<0,05). При этом частота выявления реакции «стресс» в основной группе достоверно снизилась с 68,0% до 8,0% (р<0,05).

В этот период в группе сравнения также наблюдали уменьшение количества больных с реакцией «стресс», если при первичном исследовании этот показатель составил 57,7%, то при повторном – 34,6%, однако эта разница статистически незначима (р>0,05). Частота выявления реакции «спокойной активации» выросла также несущественно, с 11,5% до 15,4%. У одного пациента группы сравнения отмечали реакцию «повышенной активации», однако эта реакция прогностически неблагоприятна [5].

Анализ данных полученных на 21-23 день от начала лечения выявил статистически достоверную разницу (р<0,05) между количеством  пациентов с реакцией «спокойной активации» в основной группе (64,0%) по сравнению с группой, не получавшей КВЧ-терапию (15,4%). В то же время количество больных с реакцией «стресс» было достоверно выше в группе сравнения - 34,6%, против – 8,0% в основной (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что КВЧ-терапия способствует активизации неспецифических защитных сил организма, о чем свидетельствует переход показателя АР на более высокий уровень.

Таким образом, КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени способствует снижению болевого синдрома, ускоряет разрешение посттравматического отека мягких тканей, способствует активизации неспецифических защитных сил организма, о чем свидетельствует переход показателя адаптационных реакций на более высокий уровень и приводит к снижению количества глубоких гнойных осложнений с 19,2% до 4,0%.

Распределение пациентов двух групп по полу

Таблица 2  

Распределение пациентов двух групп по возрасту

Таблица 3 Распределение пациентов двух групп по характеру и тяжести травмы (классификация Гастило-Андерсен).

Таблица 4  

Динамика показателя адаптационных реакций у больных двух групп, в процессе лечения

Примечание: * - статистически значимое различие величины показателя после лечения по сравнению с его значением до лечения (р<0,05)

** - статистически значимое различие величины показателя в основной группе по сравнению с его значением в группе сравнения (р<0,05)

Резюме

Наш опыт применения квч-терапии в комплексном лечении пациентов с открытыми переломами дистального отдела костей голени.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г.Москва

Мы сравнили результаты лечения 51 пациента (30 мужчин и 21 женщины) с открытыми метаэпифизарными переломами костей голени. По классификации Гастилло и Андерсена больные были распределены следующим образом: 3 пациента (5,9%) имели открытые переломы I типа, 30 (58,8%) - II типа, 12 (23,5%) - IIIA типа, и 6 (11,8%) – IIIB. Провели сравнение результатов лечения пациентов получавших со 2-4 дня травмы в комплексе лечебных мероприятий КВЧ-терапию и лечившихся без ее использования. Было выявлено, что КВЧ-терапия способствует активизации неспецифических защитных сил организма, о чем свидетельствует переход показателя адаптационных реакций Гаркави-Квакиной-Уколовой на более высокий уровень, ускоряет разрешения посттравматического отѐка и приводит к снижению количества глубоких гнойных осложнений с 19,2% до 4,0%.

Our experience with ehf-therapy in complex treatment patients with open fractures of the distal epiphysis of the tibia and fibula.

We have compared results of treatment of 51 patients (30 men and 21 women) with open fractures of distal tibia and fibula metaepiphysis managed with multimodel therapy with and without extremely high frequency (EHF) treatment. According to the classification system of Gustilo and Anderson, 3 fractures (5.9%) were grade I, 30 (58.8%) were grade II, 12 (23.5%) were grade IIIA, and 6 (11.8%) were grade IIIB. All patients were divided into two groups of co mpare (group I – 25 patients, group II – 26 patients). We found that EHF treatment, applied in early stages facilitates activation of nonspecific adaptive changes – ―Garkavi-Kvakina-Ukolkova test‖. It leads to faster decrease of posttraumatic swollen and decreases the frequency of deep purulent and inflammation complications from 19,2% to 4,0%.

Список литературы

1.     Беловолова Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти.// Иммунология. 2002, т. 23, №5, с. 287-293.

2.     Брискин Б.С., Букатко В.Н. Использование миллиметровой волновой терапии в лечении острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2003.-№4.-С.22-25.

3.     Булава Г.В., Абакумов М.М., Даниэлян Ш.Н., Никулина В.П., Хватов В.Б. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота. // Хирургия, 2002, №7, с. 4 – 10. 4. Вагина И.Л. Оценка эффективности применения КВЧ- и сочетанного КВЧ-лазерного воздействия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области / И.Л.Вагина, Н.М.Хелминская, И.С.Истомина, Л.В.Грубова, Ю.Б.Глаз-ков // Российский медицинский журнал. – 2014. - №2. – С.23-26.

4.     Говалло В.И., Каменев Ю.Ф., Реброва Т.Б., и др. Критерии подбора параметров миллимитрового излучения в клинической практике // Миллиметровые волны в медицине и биологии. / Под ред. акад. Н.Д. Девяткова, - М.: ИРЭ АН СССР, 1989. - С. 47-50.

5.     Ордынская Т.А., Поручиков П.В., Ордынский В.Ф. Волновая терапия. Москва, 2008, 468с.

6.     Пославский М.В, Короткий И.М., Голант М.Б., и др. применение электромагнитных волн миллимитрового диапазона для лечения и профилактикиязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // В сб. Методические рекомендации по миллиметровой (крайне высокочастотной) терапии. –М.: МТА КВЧ, 2007. С.5-18-25.

7.     Hulsker CC, Kleinveld S, Zonnenberg CB, Hogervorst M, van den Bekerom MP. Evidence-based treatment of open ankle fractures. // Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Nov;131(11):1545-53. Epub 2011 Jun 29.

8.     Joshi D, Singh D, Ansari J, Lal Y. Immediate open reduction and internal fixation in open ankle fractures. // J Am Podiatr Med Assoc. 2006;96(2):120–124.

9.     Khan U, Smitham P, Pearse M, Nanchahal J. Management of severe open ankle injuries. // Plast Reconstr Surg. 2007;119(2):578–589.

10. Neubauer T, Bayer GS, Wagner M. Open fractures and infection. //Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006 Oct;73(5):301-12.

11. Ngcelwane MV. Management of open fractures of the ankle joint. // Injury. 1990, v. 21, №2, pp. 93-96.

12. Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom PD, Sherman R. Management of open fractures. // Infect Dis Clin North Am. 2005;19:915–929.