08 марта 2016г.
Проблема хронического тонзиллита является одной из актуальных в современной клинической медицине. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР органов, а хронический тонзиллит занимает центральное место среди заболеваний глотки. Интерес к проблеме хронического тонзиллита обусловлен не только большой его распространенностью среди людей социально активного возраста, но и значительным числом сопряженных с ним заболеваний. Заболеваемость хроническим тонзиллитом у детей в возрасте трех лет составляет 2–3 %, а к 12 годам достигает 12–15 %. Особенно часто хронический тонзиллит наблюдается в группе часто и длительно болеющих детей.
В формировании хронического тонзиллита решающее значение придается инфекционно- аллергическому фактору. Многие авторы рассматривают реакцию организма на бактериальную инфекцию не как инфекционную аллергию, а как нормальную защитную реакцию. В настоящее время более 50% людей в общей популяции страдает атопической аллергией респираторной системы и исходя из представлений о роли атопии в воспалительных реакциях слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью (MALT), можно утверждать, что инфекционно- аллергический фактор играет немаловажную роль в патогенезе хронического тонзиллита.
Согласно результатам многих исследований среди микроорганизмов занимающих ведущее место в развитии хронического тонзиллита можно встретить большое количество разнообразных по свойствам возбудителей, среди которых стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, вирусы и др. В ряде исследований можно встретить данные о возможности инфицирования хронического воспаления небных миндалин H. рylori, а также внутриклеточными и мембранными паразитами (хламидиии и микоплазмы). Однако ведущим этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита, а также причиной местных и общих его осложнений является β- гемолитический стрептококк группы А (32,5- 60%), который обуславливает развитие токсико- аллергических проявлений в организме человека, приводящих к формированию общих сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний.
Отечественные оториноларингологии при выборе метода лечения руководствуются разработанными классификациями данного заболевания. Наибольшей популярностью продолжают оставаться классификации Преображенского - Пальчуна и И.Б. Солдатова. Согласно физиологической роли миндалин в местной и общей реактивности организма и ее роли в развитии хронического тонзиллита, выделены компенсированная и декомпенсированная его формы. Для определения степени нарушения резистентности миндалин, а также проведения дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсированной форм хронического тонзиллита предложены множество исследований и тестов (клинические, микробиологические, иммунологические, биохимические, цитоморфологические, морфогистохимические), однако отсутствие четких критериев разграничения форм хронического тонзиллита с использованием перечисленных методик затрудняет диагностический процесс.
Консервативное лечение хронического тонзиллита рекомендуется при простой и токсико-аллергической форме I степени, а также при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству при токсико-аллергической форме заболевания II степени или отказе пациентов от операции; токсико-аллергическая форма I и II степени при отсутствии эффекта консервативной терапии является показанием для проведения тонзиллэктомии.
В последние годы актуальной становится проблема хронического тонзиллита, осложненного паратонзиллярным абсцессом. По результатам исследований Кисловой Н.М. с соавт., число больных с данной патологией за последние 10 лет увеличилось на 8,7%. Это обусловлено уменьшением числа тонзиллэктомий из-за негативного отношения к данной операции как врачей так и больных, а также распространением консервативных методик.
По данным зарубежной литературы также нет четких показаний к проведению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса. Согласно исследованиям K. Jacobs и соавт. в пользу удаления небных миндалин частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3-4 эпизодов в год, P. Kasenomm и соавт. утверждают, что для решения хирургического лечения должно быть не менее 4-5 эпизодов обострений в год. Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения хронического тонзиллита. Двусторонняя тонзилэктомия является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых.
Два основных показания для проведения тонзиллэктомий у детей — гипертрофия небных миндалин и
«рецидивирующие инфекции» (ангины или обострения хронического тонзиллита). Необходимо учитывать не только оценку объема небных миндалин и степени их гипертрофии, а также исследовать особенности анатомического строения лицевого скелета, черепа и верхних дыхательных путей. Еще одним важным показанием к проведению тонзилэктомии считается расстройство дыхания во сне — храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В таких случаях тонзиллэктомия обычно выполняется одновременно с аденотомией. Проведение тонзиллэктомии показано у детей с острым рецидивирующим тонзиллитом (ангиной) при наличии не менее 3 эпизодов в год в течение последних трех лет или 5 эпизодов в год в течение двух последних лет; ангины, вызванные стрептококком группы А; с хроническим тонзиллитом, при наличии локальных признаков (боль в горле, покраснение дужек, воспалительные явления), а также периферические признаки воспаления (шейная лимфоаденопатия), сохраняющиеся в течение не менее 3 месяцев и не поддающиеся консервативному лечению; ангина при мононуклеозе; гнойные осложнения (дренирования интра- , паратонзиллярного или окологлоточного абсцесса).
В большинстве случаев отечественные оториноларингологии выполняют классическую двустороннюю тонзиллэктомию. За рубежом получило распространение проведение тонзиллэктомии с использованием физических методов: монополярной или биполярной коагуляции, радиоволновым воздействием, удаление миндалин с помощью лазера, ультразвука, коблатора. Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции и на течение послеоперационного периода. Положительные и отрицательные стороны каждого из применяемых методов исследуются и обсуждаются в публикациях.
Проведенная по всем правилам тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений. Первичные осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде: кровотечение, дыхательные расстройства, рвота. Общая частота кровотечений после тонзиллэктомий составляет по разным данным у детей от 3,4 до 6,3%. Кровотечение чаще возникает в первые сутки (первые 6 часов после операции), в связи с чем в этот период необходимо тщательное наблюдение. Опасность связанная с кровотечением обусловлена не только кровопотерей, но и аспирацией крови во время сна с развитием асфиксии. Вторичные осложнения – отсроченное кровотечение (на 12-15-е сутки после операции) возникает после грубого, технически неправильно выполненного хирургического вмешательства или при отторжении фибриновых налетов, связанное с нарушением режима питания. Также к вторичным осложнениям относят явления дисфагии и болевой синдром с развитием обезвоживания, возникающие даже на фоне приема обезболивающего препарата, в этом случае причиной является регулярный отказ от пищи и жидкости. Другие осложнения тонзиллэктомии повреждение или отек язычка мягкого неба, небных дужек, повреждение зубов, ожоги языка, различные варианты бронхопневмопатии, синдром Гризеля (повреждение С1—С2 позвонков), подкожная эмфизема шеи, дисфония или афония, извращение вкуса.
Таким образом, на сегодняшний день тонзиллэктомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями и остается одним из основных методов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей. В настоящее время наблюдается сокращение числа тонзиллэктомий, однако в то же время отмечается увеличение осложнений хронического тонзиллита (паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс). Это указывает на необходимость дифференциального подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом и четким обоснованием показаний к консервативному и хирургическому лечению.
Список литературы
1. Белов В.А. Применение Сумамеда в лечении хронического тонзиллита у детей // Трудный пациент. — 2008. — 9. — С. 23-27.
2. Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. — 2004. — 1. — С. 26-20.
3. Зырьянова К.С., Куренков Е.Л., Кофанов Р.В. Логиновских М.А. Активность хронического воспаления слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите до и после лечения и использованием аппарата УЗОЛ-01-Ч. Вестник оторинолар 2006; 2: 31-33.
4. Кислова Н.М. Структура ургентной патологии и оказание неотложной помощи больным в ЛОР- стационаре: Автореф. дис….канд.мед.наук. М.2002; 18.
5. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М: ГЭОТАР-МЕДИА 2007; 288.
6. Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 33-9.
7. Acar G.Ö., Cansz H., Duman C., Öz B., Ciǧercioǧullar E. Excessive reactive lymphoid hyperplasia in a child with persistent obstructive sleep apnea despite previous tonsillectomy and adenoidectomy. J Craniofac Surg 2011; 22: 4: 1413—1415.
8. Almeida L.A., Anselmo-Lima W.T., Valera F.C. OSAS in children: where are we? Braz J Otorhinolaryngol 2011; 77: 3: 273.
9. Burton M.J. Commentary: Tonsillectomy — then and now. Int J Epidemiol 2008; 37: 1: 23—25.
10. Crandall M., Lammers C., Senders C., Braun J.V. Children’s tonsillectomy experiences: infl uencing factors. J Child Health Care 2009; 13: 4: 308—321.
11. Lescanne E., Chiron B., Constant I., Couloigner V., Fauroux B., Hassani Y., Jouffroy L., Lesage V., Moundain M., Nowak C., Orliaguet G., Viot A. Sociе tе française d’ORL, Association française de chirurgie ambulatoire, Sociе tе française d’anesthе sie et de reanimation. Amygdalectomie de l’enfant: recommendation pour la pratique clinique. Ann franc ORL Pathol Cervicofac 2012; 129; 5: 327—335.
12. Ceylan S., Salman S., Bora F. Anomaly of the internal carotid artery detected during tonsillectomy. J Craniofac Surg 2010; 21: 5: 1638—1639.
13. Marcus C.L., Brooks L.J., Draper K.A., Gozal D., Halbower A.C., Jones J., Schechter M.S., Sheldon S.H., Spruyt K., Ward S.D., Lehmann C., Shiftman R.N. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130: 3: 576—584.
14. Nasr V.G., Bitar M.A., Chehade J.M., Dagher W.I., Baraka A.S. Postoperative severe uvular edema following tonsillectomy in a child with a history of obstructive sleep apnea. Paediatr Anaesth 2008; 18: 7: 673—675.
15. Nguyen C.V., Parikh S.R., Bent J.P. Comparison of intraoperative bleeding between microdebrider intracapsular tonsillectomy and electrocautery tonsillectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118: 10: 698—702.
16. Peridis S., Koudoumnakis E., Theodoridis A., Stefanaki K., Helmis G., Houlakis M. Surgical outcomes and histology fi ndings after tonsillectomy in children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome. Am J Otolaryngol 2010; 31: 6: 472—475.
17. Roberts A.L., Connolly K.L., Kirse D.J., Evans A.K., Poehling K.A., Peters T.R., Reid S.D. Detection of group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr 2012; 12: 3.
18. Sia K.J., Tang I.P., Kong C.K., Nasriah A. Grisel’s syndrome: a rare complication of tonsillectomy. J Laryngol Otol 2012; 126: 5: 529—531.
19. Tauman R., Gozal D. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Expert Rev Respir Med 2011; 5: 3: 425—440.
20. Toh A., Mullin A., Grainger J., Uppal H. Indications for tonsillectomy: are we documenting them? Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 8: 697—699.
21. Windfuhr J.P., Schloendorff G., Baburi D., Kremer B. Serious posttonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 7: 1029—1040.
22. Subramaniam V., Kumar P. Impact of tonsillectomy with or without adenoidectomy on the acoustic parameters of the voice: a comparative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135: 10: 966—969.
