04 октября 2017г.
В настоящее время практическая стоматология располагает большим арсеналом реставрационных материалов для восполнения структуры и функции зубов, постоянно совершенствуются технологии их применения. Однако, проблема рецидива кариозного процесса, в том числе и вовлечение в процесс пульпы зуба при лечении глубокого кариеса остается весьма актуальной.
Основной причиной рецидива кариеса является микрофлора, которая развивается в микропространствах между тканями зуба и реставрационным материалом из-за микроподтекания жидкости из пульпы через систему дентинных канальцев, что приводит в дальнейшем к разрушению зуба и развитию осложнений кариозного процесса [4].
По данным многочисленных исследований, проведенных в России и мире за последние 15 лет, процент осложнений через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса достигает 30-32 % [4]. Из анализа большей части работ следует, что основные осложнения в твердых тканях и пульпе связаны с неадекватной оценкой состояния твердых структур дентина и неправильным выбором фармакологических средств для лечения [4].
Среди лекарственных прокладочных материалов, используемых при лечении глубокого кариеса и профилактики воспаления пульпы, обладающих антисептическими, обезболивающими, противовоспалительными, реминерализующими и одонтотропными действиями широко применяются стеклоиономерные цементы и лечебные композиции, содержащие кальций фосфатный компонент и препараты на основе гидроокиси кальция.
К таким препаратам относятся препараты гидроокиси меди-кальция, применяемые для лечения кариеса дентина, вызывающие перманентное бактерицидное действие, за счет включенной в состав меди. Гидроокись меди-кальция обладает в 100 раз более мощной дезинфицирующей силой, чем гидроокись кальция, входящая в состав лечебных прокладок [1]. Гидроокись меди-кальция вызывает образование аморфного преципитата, закрывающего более 50% отверстий дентинных трубочек. Микробная проницаемость снижается до 47%. [2].
В последние годы с большим успехом гидроокись меди-кальция используется для профилактики рецидива кариеса в составе компонентов эмаль или дентин-герметизирующего ликвида по методу «глубокого фторирования». Метод разработан профессором А. Кнаппвост (Гамбургский университет) [2].
Дентин-герметизирующий ликвид имеет в своем составе жидкость № 1 и жидкость № 2. В составе жидкости №1 содержатся силикатэксагидрат магния, сульфатпентагидрат меди-II, фтористый натрий в качестве стабилизатора и дистиллированная вода. Жидкость №2 содержит высокодисперсную гидроокись кальция. При последовательном нанесении на дентин указанных жидкостей в результате реакции между ними образуется высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди-II. Это герметизирующее вещество, образующееся в дентинных канальцах, имеет щелочную реакцию и высокую плотность, что предохраняет дентин и пульпу зуба от вредного воздействия различных веществ, включая кислоты и мономеры, содержащиеся в различных материалах [2].
Эффективность профилактики рецидивного кариеса при использовании дентин-герметизирующего ликвида связана с тем, что ионы меди и фтора в высокой концентрации обладают выраженными бактерицидными свойствами и подавляют ферментативную деятельность микрофлоры, разрушающей коллаген. Благодаря ионам меди дентин-герметизирующий ликвид обладает долговременной бактерицидной активностью, возобновляющейся под действием кислорода и способен десятилетиями предотвращать вторичный кариес [1].
При использовании дентин-герметизирующего ликвида в глубоких кариозных полостях, расположенных вблизи пульпы, следует наносить сначала жидкость №2, затем жидкость №1, после этого – еще раз жидкость №2. Это позволит избежать проникновения в пульпу даже минимального количества жидкости №1, имеющей рН в области кислотных значений, а также еще не до конца разрушившихся макрокристаллов фторидов [1, 2].
В целом, дентин-герметизирующий ликвид способен защищать дентин и пульпу зуба при реставрации зубов различными материалами, предупреждать развитие рецидивного кариеса за счет бактерицидного эффекта, стимулировать образование вторичного дентина и снижать гиперчувствительность дентина после препарирования зубов [1].
В стоматологическом отделении БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашии при лечении зубов с глубоким кариесом применяются не только прокладочные материалы, но и метод глубокого фторирования «Дентин-герметизирующим ликвидом» (Dentin-Versiegelungsliquid, HumanChemie, Германия).
За период с 2013 по 2016 годы в стоматологическом отделении БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашии мной была проведена оценка эффективности метода глубокого фторирования при лечении кариеса зубов у 34 пациентов в возрасте 18-35 лет. Было проведено глубокое фторирование 37 зубов (23 моляра, 14 премоляра) с диагнозом К02.1 Кариес дентина (МКБ-10), и локализацией кариозного процесса в пределах околопульпарного дентина – глубокий кариес (топографо-анатомическая классификация кариеса И.Г.Лукомского (1955)). Данные рентгенографии всех обследованных зубов выявили глубокие кариозные полости, не сообщающиеся с полостью зуба. Анализ результатов глубокого фторирования дентина проводился по данным непосредственных и отдаленных сроков наблюдения.
Проводилась электроодонтометрия (ЭОД) до лечения и в контрольные сроки наблюдения – 14, 28 суток и спустя 6, 12 месяцев. Рентгенография проводилась непосредственно перед лечением и через 6, 12 месяцев.
Для лечения применялся препарат «Дентин-герметизирующий ликвид» (HumanChemie, Германия). В качестве постоянной пломбы использовался фотополимер Filtek Z250 (3M ESPE) с адгезивной системой Single Bond Universal (3M ESPE), в качестве адаптационного слоя – светополимеризуемый гибридный жидкотекучий композитный материал Filte Ultimate Flowable (3M ESPE). Лечение больных осуществлялось под местной анестезией. Учитывая роль микрофлоры в развитии кариозного процесса, проводилось тщательное удаление кариозного дентина под контролем детектора кариеса. После препарирования полость промывалась дистиллированной водой и высушивалась теплым воздухом. С помощью аппликатора поочередно проводилось туширование дна и стенок подготовленной полости по схеме: сначала наносилась жидкость №2, затем жидкость №1, после высушивания тканей зуба слабой струей воздуха вновь наносилась жидкость № 2. Затем проводилось травление эмали, наносилась адгезивная система, адаптивный слой жидкотекучего композита и накладывалась постоянная пломба.
Непосредственно после лечения ни один из пациентов не отмечал появления постоперациооных болей. Данные ЭОД в сроки наблюдения оставались в пределах физиологической нормы. Во все сроки наблюдения отмечалась цветостабильность пломб и их хорошее краевое прилегание. Сравнительный анализ дентальных снимков зубов на момент обследования и через 12 месяцев после лечения показал отсутствие видимых патологических изменений со стороны тканей периодонта.
Выводы. Метод глубокого фторирования дентина даёт хорошие результаты лечения глубокого кариеса в отдаленные сроки. Технология метода достаточно проста, не требует наложения изолирующих подкладок. Дентин-герметизирующая жидкость не препятствует образованию сцепления между материалами с адгезивной системой и тканями зуба, что является профилактикой развития вторичного кариеса. Данный метод заслуживает внимания практикующих врачей-стоматологов, так как является эффективным методом лечения больных с глубоким кариесом зубов.
Список литературы
1. Бутвиловский А.В., Бурак Ж.М. Глубокое фторирование твердых тканей зубов: механизм действия, показания к применению / А.В. Бутвиловский, Ж.М. Бурак, Д.Н. Наумович и др. // Современная стоматология. – 2010. – №1. – С. 30 –33.
2. Кнаппвост А. Постоянная защита пульпы от дентинного кариеса нанофторидами при глубоком фторировании дентин-герметизирующим ликвидом // Стоматолог. – 2004. – №1. – С.11 – 12.
3. Ковалёва М.С Лечение больных с глубоким кариесом зубов с применением глубокого фторирования дентина // Вестник Новгородского государственного университета.– 2006. – № 35. – С. 60 – 61.
4. Сирак А.Г, Сирак С.В. Динамика репаративного дентиногнезеа после лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита разработанной поликомпонентной лечебной пастой // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5(2). – С. 384 – 388;
