07 января 2016г.
Смещение нижней челюсти приводит к нарушению равновесия головы и всего опорно-двигательного аппарата, так как «височно-нижнечелюстной сустав является центром равновесия всего организма человека» [7]. При появлении дополнительных неблагоприятных факторов, например - нарушений окклюзии, стресса и др., длительно существующее нарушение равновесия может явиться причиной развития мио-фасциальной болевой дисфункции сустава. Одним из ведущих симптомов синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является мио-фасциальная боль [3]. Мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является наиболее распространенным термином, которым обозначают мышечную боль. Под этим термином подразумевают регио- нальную хроническую мышечную боль, связанную с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами[4].Мануальные приемы лечения МФБС в клинике ортопедической стоматологии применяются сравнительно недавно [1,5,6]. Мы применяем приѐмы мануальной терапии для лечения болевого синдрома в клинике ортопедической стоматологии с 2005 года[2].
В клинику ортопедической стоматологии по направлению из других лечебных учреждений и самостоятельно нередко обращаются пациенты с болью в челюстно-лицевой области. В своей повседневной практике стоматологи далеко не всегда учитывают взаимообусловленность нарушений в зубочелюстной системе и опорно-двигательном аппарате в целом.
Целью нашего исследования явилось определение эффективности применение приѐмов мануальной терапии в клинике ортопедической стоматологии.
Материалы и методы
Исследование проводилось в клинике ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета у 81 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, предъявлявших жалобы в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). У всех обследуемых пациентов перед началом исследования отмечены типичные для болевого синдрома жалобы: боль в области ВНЧС при откусывании пищи и открывании рта, головную боль, боль в области шеи, дискомфорт, выраженный в различной степени ограничения объема движений нижней челюсти, щелчках, хрусте в области ВНЧС.
Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований. С целью унификации сбора материала была разработана структурированная схема обследования, включающая разделы, где отмечались результаты визуальной, мануальной диагностики и функционального состояния зубочелюстной системы до начала лечения, после окончания лечения и в периоде реабилитации.
Изучение характера смыкания зубных рядов проводили непосредственно в полости рта пациента. Анализ окклюзионных взаимоотношений проводили в положении центральной, передней, боковых и динамической окклюзиях.
Исследование мышц челюстно-лицевой области и шеи проводили с помощью методик, описанных в работе Пузина А.М.,Вязьмина А.Я.[3]. Выявляли боль и наличие тригерных точек в жевательных мышцах. Изучали симптомы мышечно-суставной дисфункции жевательного комплекса: девиацию нижней челюсти, языка, щелчок в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), степень открывания рта.
У обследуемых оценивали состояние осанки. Нарушения осанки определяли в передней и боковой плоскостях. При осмотре определяли фронтальную и сагиттальную девиацию тела относительно центра давления. Оценивали положение головы, симметричность и пропорциональность анатомических ориентиров на лице, плечевого и тазового пояса, а также – распределение давления на стопы.
Результаты и обсуждение
Во время опроса пациенты предъявляли жалобы на боль в ВНЧС при жевании или в покое, подвывих на одной стороне, напряжение жевательных мышц в ночные часы и затрудненное открывание рта в утренние часы. Кроме того при опросе выяснилось, что у 33 % от числа всех пациентов беспокоили головные боли, 65% пациентов отмечали боли и скованность в области шеи, 47% жаловались на боли в верхнем отделе спины и плечевого пояса, 23% – боли в области поясницы и кресцовой области, 21% – в области тазобедренных, коленных суставов и ступней.
Клинически симптомы мышечно-суставной дисфункции проявлялись в нарушении траектории движения нижней челюсти, уменьшением амплитуды открывания рта, щелчками в суставах, боли при пальпации в области сустава или в тригерных зонах при пальпации жевательных мышц, бруксизме, гипертонусе жевательных мышц. У всех больных были выявлены нарушения в челюстно-лицевой области соответственно нозологической форме аномалии или деформации прикуса. При осмотре больных в положении стоя выявлены нарушения пространственного положения тела. При осмотре больных во фронтальной плоскости отмечена асимметрия лица и тела - Уровень переднего отдела окклюзионной плоскости, зрачковая линия, линия плечевого пояса, уровень тазобедренных, коленных и голеностопных суставов не совпадали с уровнем линии горизонта и не были параллельны относительно друг друга. При осмотре в сагиттальной плоскости отмечали изменение переднезаднего положения нижней челюсти, нарушение положения головы и горизонтального направления взора, западение или выпячивание и изменение переднезаднего размера грудной клетки, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие.
После проведения диагностического обследования наблюдаемые больные были разделены на 2 группы, различавшиеся по плану проводимой терапии.
В 1 группе, состоящей из 18 человек, проводили только стоматологические мероприятия, направленные на разобщение зубных рядов для декомпрессии и разгрузки элементов ВНЧС посредством окклюзионных капп либо трейнеров различной модификации. После того как больные отмечали постепенную убыль болевых ощущений за период от нескольких часов до нескольких суток приступали к нормализации окклюзионных взаимоотношений у пациентов с нарушениями окклюзии, проводили лечение аномалий прикуса и деформаций зубных рядов, а также протезирование дефектов зубных рядов. Однако следует отметить что после куппирования боли в области ВНЧС 10 человек из 18 периодически жаловались на головную боль, периодичность которой была от одного часа до нескольких суток, 4 человека – на боль в шее. 8 человек испытывали боли в плече-лопаточной области, нижней части спины и области тазобедренных суставов. У всех пациентов отмечались признаки дисфункции ВНЧС: девиация нижней челюсти и языка, щелчки во время движений нижней челюсти. В процессе ортодонтического или ортопедического лечения пациенты нередко отмечали обострения болевых ощущений в области ВНЧС. В период реабилитации у 14 пациентов возникла необходимость использования специальных съѐмных устройств (окклюзионные каппы, пластинки с наклонной плоскостью, трейнеры) для удерживания нижней челюсти в центральном соотношении челюстей.
Во 2 группе - 59 человек, перед началом стоматологических лечебных мероприятий применялись приемы мануальной терапии. При затрудненном открывании рта и болезненных ощущениях в височно-нижнечелюстном суставе перед началом ортопедического или ортодонтического лечения нами применялись приемы мануальной техники расслабления жевательных мышц. Обезболивающий эффект достигался мгновенно и длился от нескольких часов до нескольких дней после первых сеансов воздействия.
До начала проведения и после окончания ортопедического, либо ортодонтического лечения эти больные направлялись в клинику мануальной терапии. Для диагностики и коррекции дисфункций мозгового и лицевого отделов черепа врачами – остеопатами применялись методы кранио-сакральной терапии. Вместе с тем, проводилась лечение дисфункций в шейно-грудном отделе позвоночника, грудной клетки, верхних конечностей, поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей мягкими мануальными техниками. Применялись висцеральные техники. Продолжительность курса мануальной терапии составляла 1 - 3 месяцев с кратностью посещений 2-3 раза в неделю до исчезновения острых симптомов МФБС, а затем один раз в семь дней. Во время проведения курсов мануальной терапии пациентам было рекомендовано использование трейнеров различной модификации для разгрузки элементов ВНЧС в ночное время. После окончания комплексного лечения значительно улучшился внешний вид пациентов. Жалобы на головную боль предъявили 4 человек с периодами возникновения от 1 недели до 1 раза в месяц, жалоб на боль в шее и плече-лопаточной области не предъявлялось. Отмечено отсутствие парафункций мимических мыщц. Признаки дисфункции ВНЧС отсутствовали или проявлялись незначительно. Улучшилась осанка и позотонический баланс в положении стоя во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Пациентам рекомендовано посещение манульного терапевта и стоматолога-ортопеда- ортодонта 1-2 раза в год для проведения профилактических мероприятий.
В результате проведенного исследования нами установлено, что применение мануальных приемов лечения болевой дисфункции ВНЧС дает стойкий и выраженный эффект обезболивания во всех случаях.
Таким образом, нами получены данные о высокой эффективности применения мануальной терапии для купирования болевых синдромов у пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Список литературы
1. Бугровецкая О.Г. Постуральное равновесие и височно-нижнечелюстной сустав. Постуральный дисбаланс в патогенезе прозопалгий//Ортодонтия,2006.№3(35)-с.21-26.
2. Диденко Н.М., Газинский В.В. Применение приемов мануальной терапии в клинике ортопедической стоматологии. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии. Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов Федерального Сибирского округа. Чита. 2011. С. 57 – 58
3. Пузин А.М., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сутава. – М.: Медицина, 2002.-160 с.
4. ТрэвеллДж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: руководство по триггерным точкам.– Пер. с англ. – В 2 т.: Т. 1. – М.: Медицина, 2005. – С. 4.
5. ЧервотокА.Е.Функциональное состояние опорно-двигательногоаппарата у больных с аномалиями и деформациями прикуса; автореф. Дис. …канд.мед.наук - С.-П., 2009. -22с
6. Юров В.В.Мануальная терапия в восстановительном лечении болевех синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: автореф. Дис. …канд.мед.наук – М. 2006.- 25 с
7. Gelb H./ The temporomanddibularjoit syndrome. Patient communication and motivation// Dent. Clin. North. Am.; Apr.-1970 - №10.-P.287-307.
