08 марта 2016г.
Актуальность.
В Российской Федерации количество пациентов, оперированных по поводу ИБС за последние 5 лет выросло на 35,6%, при этом послеоперационная летальность остается в пределах 1,4 – 3% [1]. Существующие шкалы EuroSCORE, V. Parsonnet, STS, UK Bayes, ACC/AHA на основании наличия ряда факторов (возраст, пол, сахарный диабет , фракция выброса левого желудочка, многососудистое поражение коронарного русла , недавно перенесенный инфаркт миокарда и др .) рассчитывают госпитальный риск смерти , непосредственно сопряженный с операцией реваскуляризации миокарда. Гораздо меньше исследований посвящено оценке факторов риска отдаленных осложнений и летального исхода у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, а объективные полноценные шкалы для расчета риска отдаленной смертности больных после КШ к настоящему времени не разработаны.
Цель - выявить маркеры риска и оценить частоту осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы.
В исследование включены 120 пациентов, которым на базе отделения сердечно -сосудистой хирург ии Тюменской областной клинической больницы № 1 выполнено корронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения в 2005 – 2006 гг. Наблюдение пациентов продолжалось с 2005 по 2009 год, в среднем 36±12 месяцев. В исследование не включали пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), при наличии острых или обострении хронических воспалительных заболеваний , при тяжелых заболеваниях легких, почек, печени.
Мужчин было 76 (63,3%), женщин – 44 (36,7%). Средний возраст пациентов составил 55±18 лет (больных старше 70 лет было 6 человек), длительность ИБС в среднем составила 4±2,1 года. Пациенты имели II-IV ФК стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов . II ФК стенокардии диагностирован у 22%, III ФК – у 38%, IV ФК – у 40% больных. Однососудистое поражение коронарного русла по данным коронарографии зарегистрировано у 9 (7,5%), 2-сосудистое – у 28 (23,3%), поражение 3-х сосудов – у 83 (69,2%) лиц. Выраженный (≥75%) стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 11 (9,2%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз различной давности зафиксирован у 104 (86,7%) больных. Признаки постинфарктной аневризмы ЛЖ имелись у 10 (8,3%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проведены 14 (11,7%) пациентам. Средняя величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ) по данным ЭхоКГ составила 52,3±2,5%. Сопутствующая артериальная гипертония (АГ) зарегистрирована у 105 (87,5%) больных, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе – у 12 (10%), компенсированный сахарный диабет (СД) 2 типа – у 14 (11,7%), хроническая почечная недостаточность – у 1 (0,8%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 9 (7,5%) пациентов. Операцию КШ выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) с использованием кардиоплегических растворов . Среднее количество наложенных шунтов составило 2,7. Во время хирургических вмешательств всем больным проводили мониторирование ЭКГ, измеряли параметры внутрисердечной гемодинамики , исследовали газовый состав крови . Анестезия комбинированная ингаляционная фентанил / изофлюран, миоплегия – ардуан. Искусственное кровообращение проводили в условиях нормотермии и искусственной гемодилюции . Перфузионный индекс в пределах 2,5-2,8 л/мин. Системное артериальное давление во время искусственного кровообращения составляло 65±7,2 мм рт. ст. Средняя продолжительность ИК составила 79,5 ± 10,5 мин, время окклюзии аорты 43 ± 13 мин., среднее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 12±3 часа.
Для выявления маркеров риска послеоперационных осложнений использовали ранговый однофакторный дисперсионный анализ по уровню значимости одностороннего варианта точного критерия Фишера . В качестве фактора использовали наличие послеоперационного осложнения . Степень корреляционной связи определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена . Для выявления предикторов летального исхода больных после операции КШ использована модель пропорционального риска Кокса. Для оценки выживаемости пациентов после операции КШ строили кривые выживаемости Каплана- Мейера.
Результаты и обсуждение. Проспективное наблюдение закончили или достигли «конечной точки » исследования (летальный исход ) 108 больных. Отказались от наблюдения 11 пациентов, связь с ними была утрачена. В ближайшем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда диагностирован у 5 пациентов (4,6%), острые нарушения мозгового кровообращения у 1 пациента (0,9%). Таким образом, частота нефатальных осложнений раннего послеоперационного периода составила 5,5%. Послеоперационная летальность составила 0,9% – 1 пациент (при патолого -анатомическом вскрытии был выявлен острый инфаркт миокарда ). За период проспективного наблюдения умерло 10 (9,25%) больных, из них по сердечно – сосудистым причинам – 8, что составило 7,4% (4 – внезапные смерти, 4 – вследствие инфаркта миокарда, 1 – вследствие ТЭЛА и 1 пациент – от пневмонии). В исследование включены только пациенты с сердечно-сосудистыми причинами летальности (8 (7,4%) человек). Из них смерть наступила от острого ИМ в 4-х случаях (3,7%) – по одному случаю на 1-м, 4-м, 14- м и 25-м месяцах после КШ. В 3-х случаях диагноз ИМ подтвержден при патологоанатомическом исследовании. Четверо (3,7%) пациентов умерли внезапно на 18-м, 22-м, 26-м и 28-м месяце после КШ. Для выявления маркеров риска сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС , перенесших операцию КШ, в анализ включено 22 параметра, отражающих клинические характеристики больных (пол, возраст, наличие сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей , АГ, инсульта в анамнезе , хронической почечной недостаточности , предшествующее коронарное стентирование , величина ФВ ЛЖ , наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ , уровень креатинина и гематокрита до операции), показатели оперативного вмешательства (время ИК , время окклюзии аорты , продолжительность ИВЛ ) и проводимой фармакотерапии (прием бета- блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, статинов). Достоверные отличия между группами умерших и выживших больных выявлены по следующим показателям : возраст больных старше 70 лет, исходная ФВ ЛЖ < 40%, наличие в анамнезе постинфарктной аневризмы ЛЖ , сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, а также продолжительность послеоперационной ИВЛ более 24 часов. Согласно результатам V. H. Thourani et al ., 1999 [2], предикторами поздней смертности после операции КШ являются возраст, СД, сниженная ФВ ЛЖ. Нами выявлены дополнительные факторы риска – ХОБЛ и длительность ИВЛ более 24 часов, являющиеся предикторами отдаленной смертности после операции КШ . Значимыми факторами, повышающими риск сердечно – сосудистой смерти больных после КШ , явиляются возраст, сниженная ФВ ЛЖ и сопутсвующая патология. При этом возраст более 70 лет увеличивает относительный риск смерти в последующие 36 месяцев наблюдения в 4,9 раз, ФВ ЛЖ менее 40% – в 5,7 раза, СД – в 2,3 раза, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ – в 2,1 раза, ХОБЛ – в 1,9 раза, а продолжительность ИВЛ после операции более 24 часов – в 2 раза.
Заключение.
Ранняя послеоперационная летальность при плановых операциях КШ в настоящее время не достигает 1% [3]. В нашем исследовании ранняя послеоперационная летальность составила 0,9%. По данным мета-анализа трех крупных рандомизированных и нескольких небольших исследований , включавших информацию о 2649 пациентов хронической ИБС , 5-летняя смертность среди больных, перенесших операцию КШ, составила 10.2%, при консервативной терапии - 15,8% (Р < 0,0001) [3]. В нашем исследовании смертность у больных хронической ИБС на протяжении 36±12 месяцев после операции КШ составила 9,25%, при этом на долю сердечно – сосудистых причин приходится 7,4% летальных исходов. Маркерами риска фатальных исходов для пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения являются традиционно учитываемые факторы - возраст старше 70 лет, ФВ ЛЖ менее 40%, наличие сахарного диабета. Выявленные нами дополнительные факторы – наличие хронической обструктивной болезни легких и продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких более 24 часов - следует учитывать в качестве предикторов осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Список литературы
1. Бокерия, Л.А. Сердечно – сосудистая хирургия - 2013 / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. - 220 с.
2. Thourani V. H. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting / V.H. Thourani et al. // Ann. Thorac. Surg.- 1999.- No 67.- Р. 1045-1052.
3. Doenst T. Influence of Crossover on Mortality in a Randomized Study of Revascularization in Patients with Systolic Heart Failure and Coronary Artery Disease / T. Doenst et al. // Circ. Heart Fail.- 2014.- N 6(3).- P. 443- 450
