02 октября 2016г.
По данным многих зарубежных авторов, нозокомиальная пневмония является одним из самых грозных осложнений у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких [4,5,7]. У пациентов на искусственной вентиляции легких риск развития нозокомиальной пневмонии увеличивается в 8–20 раз. Чаще всего нозокомиальная пневмония развивается на 4–5й день с момента начала респираторного протезирования [1,2,16]. Проблема назначения рациональной антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии у больных после обьемных колопроктологических операций сопровождается значительными нарушениями в иммунном ответе [2,3,6,11,14].
Цель: исследование назначения рациональной антибактериальной терапии при развитии нозокомиальной пневмонии, у больных с после обьемных колопроктологических операций.
Материалы и методы Обследовано 75 больных в возрасте от 45 до 79 лет, средний возраст составил (53,0 ± 2,2), после операционный период у которых осложнился развитием нозокомиальной пневмонии. Тяжесть состояния этих больных была оценена по шкале АРАСНЕ-II и составила 29,0 ± 1,32 балла. Для установления диагноза нозокомиальной пневмонии использовали несколько критериев: гипертермия свыше 38,0 градуса, лейкоцитоз свыше 14х109/л, наличие гнойной мокроты, наличие инфильтрации при рентгенологическом исследовании, нарушения газообмена (РаО2/Fi2<200). В зависимости от стратегии антибактериальной терапии больные были разделены на 2 группы: в 1ой группе при диагностике нозокомиальной пневмонии к проводимой антибактериальной терапии добавляли фторхинолоны (левофлоксацин 800 мг/сут) в течение 7 суток; у больных второй группы при лечении нозокомиальной пневмонии мы использовали препараты амоксиклав 1,2 г., 2 раза сутки в течение 7 суток. У обеих групп было изучено состояние неспецифического, специфического, гуморального звеньев иммунного ответа в день установки диагноза нозокомиальной пневмонии, а также на 7е сутки проводимого курса антибактериальной терапии. Исследованы длительность искусственной вентиляции, продолжительность их лечения в отделении анестезиологии- реаниматологии. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение: Как показали иммунологические исследования, у больных первой и второй групп при нозокомиальной пневмонии отмечался значительный лейкоцитоз, который постепенно снижался к 7-м суткам на фоне проводимой антибактериальной терапии. Уровень лейкоцитоза обеих групп достоверно не различался на всех этапах исследования на фоне основного заболевания. При исследовании абсолютного числа нейтрофилоцитов выявлено, что у второй группы уровень нейтрофилоцитов в крови достоверно снижался и к 7-м суткам проводимой антибактериальной терапии был на 19,56% ниже исходного уровня. Следует также отметить, что абсолютное число нейтрофилоцитов на данном этапе исследования у второй группы было в 1,76 раза ниже, чем в первой. При исследовании абсолютного числа фагоцитирующих нейтрофилоцитов к 7-м суткам проводимой антибактериальной терапии выявлено некоторое снижение данного показателя, однако он был на данном этапе исследования на 15,34 % выше, чем у первой группы. Интенсивность фагоцитоза у второй группы был в 3,0 раза ниже нормы в период нозокомиальной пневмонии, вместе с тем через 7 суток показатель интенсивности фагоцитоза у второй группы был на 12,8% выше, чем в первой. Аналогичные результаты выявлены и при исследовании фагоцитарной емкости крови. На 7-е сутки с момента диагностирования нозокомиальной пневмонии у второй группы данный показатель был на 26,1–32,1% выше, чем у первой группы. При исследовании относительного количества переваренных микроорганизмов в 1мкл крови у второй группы выявлена тенденция к повышению данного показателя к 7-м суткам проводимой антибактериальной терапии. При исследовании абсолютного количества переваренных микроорганизмов в 1мкл крови выявлено, что данный показатель к 6-м суткам с момента начала нозокомиальной пневмонии у второй группы возрос на 49,3% в сравнении с исходным уровнем на 36,0% выше, чем в первой группе. Как показали проведенные исследования клеточного и гуморальных звеньев иммунного ответа, у второй группы при нозокомиальной пневмонии отмечалась значительная лимфопения, однако в течение 7 суток проводимой терапии у данной группы отмечалось достоверное повышение уровня лимфоцитов в крови, и данный показатель увеличился в 2,09 раза в сравнении с исходным уровнем. Следует также отметить, что уровень лимфоцитов у второй группы к 7-м суткам проводимой терапии был на 8,21 % выше, чем у первой. Абсолютное количество Т-лимфоцитов у второй группы прогрессивно возрастало к 7-м суткам проводимой терапии, и уровень Т-лимфоцитов был на 31,1 % выше в сравнении с исходным. Более того, уровень Т-лимфоцитов у пострадавших второй группы на данном этапе исследования был в 2,5 раза выше, чем у первой группы. В то же время у первой группы уровень Т-хелперов оставался крайне низким в течение исследования и был в 0,65 раза ниже, чем у второй группы. Абсолютное число В-лимфоцитов у второй группы к 7м суткам проводимой терапии возросло в 2,3 раза в сравнении с исходным уровнем, более того, на данном этапе этот показатель у второй группы был на 33,2% выше, чем в первой группе. Уровень иммуноглобулина G у второй группы возрастал к 7-м суткам проводимой терапии и был на 34,1 % выше в сравнении с исходным уровнем. Следует отметить, что уровень иммуноглобулина G у второй группы был выше, чем в первой группе, на 30,0%. При анализе уровня иммуноглобулина А выявлено, что у второй группы данный показатель имел тенденцию к возрастанию в течение проводимой терапии, в то же время у травмированных первой группы он достоверно снижался. Так, к 7-м суткам лечения у второй группы уровень иммуноглобулина А был на 69,3% выше, чем в первой группе. Аналогичные результаты получены и при исследовании уровня иммуноглобулина М. Так, у больных второй группы данный показатель к 7-м суткам проводимой терапии возрос на 41,0 % в сравнении с исходным уровнем и был в 3,59 раза выше, чем у первой группы на данном этапе исследования. На следующем этапе исследования были изучена длительность проведения ИВЛ и продолжительность лечения в отделении анестезиологии-реаниматологии у больных первой и второй групп. Как показали исследования, у первой группы в связи с наличием дыхательной недостаточности, развитием нозокомиальной пневмонии требовалось проведение в течение длительного времени ИВЛ, а именно ИВЛ с ПДКВ и ИВЛ с FiO2> 0,65. Продолжительность лечения больных второй группы в отделении интенсивной терапии составила 14,7 ± 1,09 суток, что на 3,09 суток меньше, чем у больных первой группы.
Выводы: Развитие нозокомиальной пневмонии у больных после обьемных колопроктологических операций, сопровождается значительными нарушениями в иммунном ответе: увеличением лейкоцитоза, абсолютного числа нейтрофилоцитов, снижением абсолютного числа фагоцитирующих нейтрофилоцитов, фагоцитарного числа, фагоцитарной емкости крови, завершенности фагоцитоза, лимфопенией, снижением уровня Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов, до критических значений, стабильно низкими уровнями В-лимфоцитов, снижением у пострадавших в крови уровней основных иммуноглобулинов. Рациональное проведение антибактериальной терапии при развитии нозокомиальной пневмонии позволяет существенно сократить сроки проведения ИВЛ у больных после обьемных колопроктологических операций и оптимизировать ранний реабилитационный период.
Список литературы
1. Анестезиология и интенсивная терапия: 21 взгляд на проблему XXI века /под ред. А.М. Овечкина/ Москва Изд. Бином, 2009г. С. 45-47.
2. Болезни органов дыхания/ Руководство для врачей / Под. ред. Академика АМН СССР и.Р. Палеева, Медицина М. 1993, т.-2-23,78-79,65,220с.
3. Жданов Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии // Анест.и Реан. 1995 №5 15-18с.
4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность/Руководство для врачей/ М. Медицина 1989 — 34-43,-76-77,98,101,112,145,161с.
5. Зильбер А.П. Этюды критической медицины // Т-2. Респираторная медицина,// Изд. Петрозаводского университета, Петр. 1997 45,67 с.
6. Зислин Б.Д., Чистяков А.В. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях-Екатеринбург Сократ.-2006-12-19,40,47.
7. Интенсивная терапия /национальное руководство/под. ред Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова ,М.-ГЭОТАР-Медицина, Т 1 25,34-36,361- 364,366-370,401.
8. Клиническая патфизиология», под ред.ЧерешневаП,Л., Литвинецкого, Цыгана В.П,, Спб, СпецЛит,2012г стр. 190, 271-273, 290, 365-366.
9. Мороз В.В. Лукач В.Н, Шифман Е.М., ДолгихВ.Е., Яковлева И.Иепсис Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии). Руководство для врачей. Петрозаводск 2004
10. Новикова Р.И. Черний В.И. Кузнецова И.В. Руднева А.А. Принципы интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома у больных, перенесших критические состояния в акушерстве./ Материалы совместного пленума правления всезоюзного и всеросийского научных обществ анестезиологов реаниматологов. Саратов 2009 с35
11. Овсянников В.Г. Обшая патология (патологическая физиология), Ростов н/д 2007. С 70-72, 96, 98, 114-116, 160-162, 200-202, 210-211,
12. Острый респираторный дистресс-синдром: Практическое руководство. М. Литтера 2007-253.
13. Руководство по респираторной медицине в 2х томах, /Под. ред. Академика РАМН А.Г.Чучалина., ГЭОТАР-Медиа, 2007-т-2 43,45- 46,67-71с
14. Рациональная Фармакоанестезиология /Руководство для практикующих врачей/ Под общей ред. акад. РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М.Мизикова, - Москва, изд. «Литтера», 2010, С. 99-101, 135-136, 220- 225, 289-291.
15. Протоколы, Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии Т.- 1, /под ред. А.А. Сависько/, Ростов на Дону, 2009г.. С.189-190, 209-211,
16. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под. ред. Академика РАМН А.Г.Чучалина., Изд. Дом «АТМОСФЕРА» ., М.2008- 34,67-69,78-91,93, 173, 431-432,461с.
17. Ferguson N.D., Davis F.M., Slutsky et al. Development of clinical de Finition for acute respiratory distress using the Delphi technigue//J. Crit. Care.- 2005 VOL.20- P.147-152, 161.
18. Loscalzo, Joseph; Longo, Dan L.; Fauci, Anthony S.; Dennis L. Kasper; Hauser, Stephen L.Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition.— McGraw- Hill Professional, 2011.
