ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА

Актуальность.

Несмотря на  значительные успехи современной медицины,  острый деструктивный панкреатит (ОДП) остаѐтся одной из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Инфицирование очагов некротической деструкции и забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности является главным фактором, обуславливающим высокую летальность у этой категории больных, которая достигает 23,5-80% [1, 2, 10].

Методы хирургического лечения и реанимационного обеспечения, их объѐм, последовательность и сроки выполнения при ОДП достаточно широко варьируют, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшной полости, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем в доступной нам литературе представлены лишь отдельные клинические исследования, в которых вопросы выбора лечебной тактики и хирургической стратегии у больных с ОДП рассматриваются с учѐтом совокупности всех выше указанных факторов [1, 17].

Перспективным направлением в совершенствовании послеоперационного лечения ОДП представляется использование гипербарической оксигенации (ГБО) и рассматривается в настоящее время как мощный адаптоген. Ориентируясь на достигнутые возможности в понимании сущности возникающих в организме изменений при ОДП и опираясь на хорошо изученные механизмы влияния на организм ГБО, мы получаем возможность грамотно интерпретировать результаты и формировать объективное представление об особенностях лечебной тактики с использованием ГБО. Прежде всего, интерес в этом плане представляют биохимические особенности изменений с избирательной ориентацией на свободнорадикальные процессы. Поскольку в основе описываемых изменений лежит дисбаланс между  потребностями организма в кислороде и возможностями его кислородтранспортной системы, то обоснованность использования ГБО в комплексе лечебных мероприятий становится неоспоримой [3, 7, 19].

Цель: оценить эффективность применения гипербарической оксигенации у больных, оперированных по поводу деструктивных форм панкреатита.

Материалы и методы.

Ретроспективное исследование включает 73 больных с ОДП в возрасте 28-56 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко г.Ростова-на- Дону» в период 2012-2015 гг. По принципу подхода к выбору лечебной тактики все больные с ОДП были разделены на две группы. I группу (сравнения) составили 32 пациента, у которых в процессе обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая УЗИ и СКТ, что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений. Выполнялась базисная терапия, включающая: - инфузионную терапию (ИТ) с применением препаратов, влияющих на онкотическое давление, исходных нарушений водно-электролитного баланса (ВЭБ) и объѐма  циркулирующей крови (ОЦК), восстановления эффективной системной и периферической гемоперфузии и системы транспорта кислорода. Объѐм, скорость и качественный состав препаратов для ИТ 2,7(2,3/2,9) мл/кг×час подбирался индивидуально; - с первых суток послеоперационного (п/о) периода осуществлялся фракционный лаваж назоеюнального зонда, начиная со вторых суток дважды в день вводилось 50 мл дюфалака, с последующей капельной инфузией минеральной воды и сбалансированного энтерального питания [8, 9, 11]. Всем пациентам выполнялась катетеризация эпидурального пространства ещѐ в предоперационном периоде по общепринятой методике на уровне Т8–Т10 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы – 2мл 2% раствора лидокаина и далее 10 мг/час 0,2% ропивакаина в виде постоянной эпидуральной инфузии в течение 4-х дней [14]. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) контролировалась по уровню давления в мочевом пузыре [15]. Во II группу (основная) был включен 41 пациент, которым начиная со 2-3х суток применялась методика ГБО, при этом «доза» гипербарического воздействия - степень компрессии была от 1,2 до 1,5 АТА в течение часа, а продолжительность курсов – от 7 до 10 сеансов [7, 18].

По оценочным шкалам раннего периоперационного периода степень тяжести по АРАСНЕ III – 58 (50/64) баллов [12]. Анестезия комбинированная на основе севофлюрана с ИВЛ и эпидуральным блоком. Длительность анестезий – 2,0 (1,6/2,5) часа, операций – 1,6 (1,3/2,2). Характер и количество выполненных операций [17, 21] в обеих группах больных ОДП представлены в Табл.1.

Таблица 1 Характер и количество оперативных вмешательств, выполненных у больных ОДП в I и II группах

Для статистической обработки данных применялась  Statistica  6.0: для межгруппового сравнения использовали критерий Манна–Уитни. Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го персентилей (р0,25/р0,75).

Результаты.

Таблица 2 Клинико-лабораторные параметры у пациентов с ОДП в 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода

в табл.: 1 – статистически значимое различие с в группе к 1-му дню.

* – межгрупповое различие на соответствующих днях.

Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения ОДП оценивался по динамической шкале APACHE III. Так, на фоне проводимого комплекса лечебных мероприятий степень тяжести состояния пациентов при ОДП в раннем п/о периоде, определяющая степень компенсаторных возможностей, регрессировала, что нашло отражение в однотипном снижении баллов при интерпретации исследуемых параметров гомеостаза [2, 12]. Исходная сумма баллов у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно выше, чем в последующий период. Гемодинамический профиль соответствовал во всех группах нормокинетическому нормотоническому типу кровообращения. Волемический статус по данным ЦВД различий не имел. Объѐм инфузионной терапии определялся уровнем ЦВД, во всех группах обеспечивал физиологический диурез и позволял восполнить патологические жидкостные потери. Тенденция к увеличению MCV, снижению осмолярности разной степени выраженности во всех группах указывала на достаточность гемодилюции и адекватность инфузионной терапии, нивелируя причины водно-электролитных нарушений [8]. Исходное снижение доставки и потребления кислорода в течение первых суток на фоне казалось бы нормальных значений КУО2, венозной десатурации и увеличения лактата крови свидетельствовало о наличии скрытой тканевой гипоксии и включения более энергозатратного анаэробного пути гликолиза обеспечения метаболических процессов [4]. Во всех группах исходно интраабдоминальная гипертензия приближалась ко II степени и была связана с отсутствием пропульсивной перистальтики и сохраняющимся парезом кишечника, далее регрессируя на фоне купирования явлений ферментативного перитонита и начала энтерального питания [15].

Таблица 3

Частота встречаемости периоперационных осложнений у лиц с ОДП

 Группы                                                                       I (сравнения)                    II (c ГБО)

* р<0,05 достоверные различия с 1-й группой (критерий Манна–Уитни).

Структура периоперационных осложнений у больных с ОДП в зависимости от превентивного применения ГБО приведена в Табл.3. В нашем исследовании частота возникновения нозокомиальных пневмоний во 2-й группе была на 9% ниже. Послеоперационное использование ГБО способствовало профилактике развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о чѐм свидетельствовало на 6% меньшее количество данного осложнения во 2-й группе. Развитие левожелудочковой недостаточности (ЛЖН), послеоперационных инфарктов миокарда, а также гипотензии, требующей вазоактивной поддержки, встречалась в сопоставимом числе наблюдений. Осложнения, связанные с ТЭЛА, риск развития ишемического повреждения головного мозга, в том числе тромбоэмболического генеза в периоперационном периоде, а также возникновение острых желудочно- кишечных кровотечений в группах было одинаковым. Частота развития послеоперационного делирия была на 12% меньше во 2-й группе пациентов. Длительная интестинальная недостаточность более 3-х суток после операции наблюдалась на 13% чаще у больных 1-й группы. Острая почечная недостаточность (ОПН) в группах регистрировалась соизмеримо. Различия по осложнениям, связанным с абсцессами брюшной полости и флегмонами забрюшинного пространства встречались чаще на 12% в 1-й группе [13].

Таблица 4

 Сроки госпитализации и летальность при ОДП

Сроки пребывания пациентов в реанимации сопоставимы, при этом сроки общей госпитализации в лечебном учреждении во 2-й группе с ГБО имеют тенденцию к снижению на четыре койко-дня, необходимость в повторных операциях снижается на 14%. Внутригоспитальная летальность также имеет тенденцию к снижению на 4%.

Обсуждение.

Таким образом, для острого деструктивного панкреатита с полиорганной недостаточностью и развитием выраженного эндотоксического синдрома, тяжѐлыми водно-электролитными, микроциркуляторными и метаболическими нарушениями вследствие оперативного вмешательства и разграничения физиологических барьеров, характерен относительно высокий уровень периоперационных осложнений  [1,  12,  13].  Состояние функции дыхания при ОДП зависит от ряда факторов: длительности догоспитального этапа развития эндотоксемии [2], степени выраженности интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) [14, 15], вынужденного лежачего положения в периоперационный период, эффективности зондовой декомпрессии и лаважа [9, 10, 11, 20], сроков восстановления послеоперационной перистальтики ЖКТ [15], адекватности периоперационного обезболивания [14]. В нашем исследовании частота возникновения нозокомиальных пневмоний [13] снизилась на 9% на фоне использования ГБО. Неспецифическое поражение лѐгких – ОРДС является частым осложнением ОДП на фоне СИАГ и проявляется клинической картиной быстро нарастающей дыхательной недостаточности [16], клинико-лабораторными признаками прогрессирующего снижения легочного комплайнса, диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, возрастания венозно-артериального шунтирования крови. Послеоперационное использование ГБО способствовало профилактике развития ОРДС в послеоперационном периоде.

Роль нервной системы в формировании каскада осложнений велика, так как именно нервная система, особенно в случаях утраты еѐ регуляторных влияний на соматическую сферу, может являться «слабым» звеном всей последующей полиорганной дисфункции [6]. Среди разных причин, вызывающих развитие и прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности у больных, перенесших критические состояния, на первом месте стоит гипоксия, поскольку фактор гипоксических повреждений прямо или опосредованно становится ведущим при критических состояниях любого генеза [16].  Развитие делирия имеет в  основном функциональный характер и связано в первую очередь с гипоксическим повреждением центральной нервной системы, так как церебральные структуры являются наименее резистентными к циркуляторной, гемической или гипоксической гипоксии [5]. Частота развития послеоперационного делирия была на 12% меньше на фоне ГБО. Длительная интестинальная недостаточность в виде пареза ЖКТ более 3 сут после операции наблюдалась на 13% реже  на  фоне  ГБО.  Общий  метаболический  эффект  гормональных  изменений  [4],  обусловленных «абдоминальной катастрофой», заключается в усилении процессов катаболизма с мобилизацией субстратов энергии, а также задержки воды и солей. Водно-электролитные изменения направлены на сохранение адекватного объема циркулирующей жидкости.  Стимуляция выработки антидиуретического гормона обеспечивает задержку воды за счѐт увеличения концентрационной функции почек. Повышенный уровень антидиуретического гормона сохраняется в течение 3–5 дней после операции. Свойственная ОДП преренальная форма ОПН имела тенденцию к регрессу в сопоставимом количестве случаев. Абсцессы брюшной полости и флегмоны забрюшинного пространства встречались на фоне ГБО на 12% реже. Этиологическими факторами в этих случаях с большей долей вероятности служили персистирующая ИАГ на разных этапах периоперационного периода с транслокацией флоры и латентно протекающим абдоминальным сепсисом [1, 13, 21]. Итак, использование ГБО оказывает благоприятное воздействие на состояние дыхательной и пищеварительной систем, достоверно снижает процент делирия и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [3, 7, 19, 20], и еѐ положительное влияние в большей степени предназначено группе пациентов высокого риска, уменьшая частоту возникновения значимых периоперационных осложнений [16], повышает выживаемость лиц с ОДП. При этом, выявленные позитивные тенденции по снижению сроков госпитализации в лечебном учреждении, необходимости повторных операций и внутригоспитальной летальности имеют чѐтко направленную медико- экономическую целесообразность,  и  с  одной  стороны,  вселяют уверенность в перспективность расширения показаний к использованию ГБО при данной патологии, с другой – требуют необходимости более углублѐнных и обширных научных исследований в анализируемом направлении для получения статистически значимых результатов на принципах доказательной медицины.

Выводы.

1.     Доказана    эффективность     применения     гипербарической    оксигенации     в     комплексе     лечебных мероприятий у больных, оперированных по поводу деструктивных форм панкреатита.

2.     Использование ГБО в послеоперационном периоде уменьшает частоту возникновения  значимых

послеоперационных осложнений, достоверно снижая процент пневмонии на 9%, ОРДС – на 6%, делирия – на 12%, пареза ЖКТ более 3-х суток – на 13%, гнойно-септических осложнений – на 12%.

3.     Медико-экономическая целесообразность включения ГБО в патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при ОДП основана на статистических тенденциях по снижению сроков госпитализации в лечебном учреждении в среднем на 4-е койко-дня, необходимости повторных операций – на 12%, внутригоспитальной летальности – на 4%.

Список литературы

1.     Белик Б.М. Клинико-патогенетические, морфологические и иммунологические аспекты гнойно- некротических осложнений острого деструктивного панкреатита // Вестник интенсивной терапии. 2010.№5. С.13-15.

2.     Белик Б.М., Алибеков А.З. Комплексная оценка тяжести и прогнозирование течения острого деструктивного панкреатита // В сборнике: Актуальные вопросы медицины  в  современных условиях Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. 2015. С. 164-167.

3.     Беляевский А.Д., Согикян А.С., Беляевская М.С. Гипербарическая оксигенация на фоне антиоксидантного воздействия цитофлавином в лечении воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов// Вестник интенсивной терапии. 2010. №5. С.154-155.

4.     Заболотских И.Б., Зыбин К.Д. Метаболический статус больных с панкреонекрозом с учѐтом данных сверхмедленных биопотенциалов // Вестник интенсивной терапии. 2007. №5. С.92-94.

5.     Заболотских И.Б., Рудомѐткин С.Г., Трембач Н.В. Профилактика делирия у гериатрических больных после обширных абдоминальных операций // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 003- 008.

6.     Заболотских И.Б., Рудомѐткин С.Г., Трембач Н.В. Послеоперационный делирий у пожилых пациентов. Обзор литературы // Вестник интенсивной терапии. 2013. № 1. С. 62-69.

7.     Лебедева Е.А., Куртасов А.А., Каминский М.Ю., Беляевский С.А., Маркарян Э.Г., Чимишкян А.С., Андрианова Э.В., Алуханян А.Ю. Комплексное интенсивное лечение тяжѐлой сочетанной черепно- мозговой травмы с целевым применением эпоэтина альфа, цитофлавина и гипербарической оксигенации // Вестник интенсивной терапии. 2015. №5. С.132-134.

8.     Мусаева Т.С., Кулинич О.В., Карипиди М.К. Индивидуальный подход к периоперационной инфузионной терапии с учѐтом данных постоянного потенциала у пациентов после обширных абдоминальных операций // Кубанский научный медицинский вестник. 2015. № 2 (151). С. 105-114.

9.     Недашковский Э.В., Бобовник С.В. Протокол интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита в стадии острой ферментативной токсемии // Вестник интенсивной терапии. 2006. №5. С.60-61.

10. Савельев В.С. Панкреонекрозы // В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. – М.: МИА, 2008. –264 с.

11. Ситкин С.И. Современные подходы к лечению острого панкреатита (Обзор международных рекомендаций) // Вестник интенсивной терапии. 2015. №5. С.153-157.

12. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 3. С. 36-41.

13. Стаканов А.В., Заболотских И.Б., Зиборова Л.Н., Стаканова О.Г. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на частоту периоперационных осложнений у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Инфекции в хирургии. 2013. Т. 11. № 2. С. 24-30.

14. Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический кровоток в условиях предоперационной аналгезии на фоне интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2013. Т. IX. № 2. С. 39-44.

15. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С. Прогнозирование риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной анальгезии // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 42-46.

16. Стаканов А.В., Мусаева Т.С., Зиборова Л.Н. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 4. С. 021-026.

17. Bradley E. L. 3rd. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey / E. L. Bradley, N.D. Dexter // Ann Surg. – 2010 Jan. – Vol. 251, N 1. – P. 6–17.

18. Irwin R.S., Rippe J.M. Manipulations and Procedures in Intensive case medicine. - 2005.

19. Mathieu D. Manual of Hyperbaric Medicine. - Springer, 2006.

20. Sahakian A.B. Necrotizing pancreatitis complicated by fistula and upper gastrointestinal hemorrhage / A.B. Sahakian, S. Krishnamoorthy, T.H. Taddei // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2011 Jul. – Vol. 9, N 7. – P. e66–7.

21. Tonsi A.F. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art // World J Gastroenterol. – 2009 Jun 28. – Vol. 15, N 24. – P. 2945–59.