02 октября 2016г.
На основании многолетних сравнительных исследований Европейская и Американская Ассоциации Урологов рекомендуют микрохирургическую варикоцелэктомию по Мармару, как операцию выбора и «золотой стандарт» лечения варикоцеле.Операция варикоцеле необходима в следующих случаях:
1. Болевые ощущения в области яичка;
2. Мужское бесплодие, как следствие ухудшения качества и снижения количества и подвижности сперматозоидов;
3. Эстетические дефекты в области мошонки;
4. Остановка роста пораженного яичка в процессе полового созревания.
На базе нашего отделения РХМДиЛ (урологии) проводится ежегодно до 300 подобных операций. Физический статус пациентов по ASAI-II, возраст от 12 до 45 лет. Средняя продолжительность односторонней операции составляла 85±45 минут.
Учитывая, длительность вмешательства и высокую чувствительность операционной области, особенно на этапе мобилизации семенного канатика, предпочтение отдавалось спинномозговой анестезии (99%), а при отказе от проведения регионарной анестезии или наличия противопоказаний – тотальной внутривенной анестезии на спонтанном дыхании.
Всем пациентам выполнено стандартное предоперационное обследование:ОАК, биохимические исследования крови (белок общий, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, глюкоза, K+, Na+, Ca++, АСТ, АЛТ, гемостазиологические исследования (проторомбиновый индекс, МНО, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время), маркеры инфекционных заболеваний (HBsAg, anti-HCV, Ф- 50, Rw), общий анализ мочи с микроскопией осадка, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, ЭКГ, ФЛГ (флюрография), группа крови и резус фактор.
Накануне проводится стандартная предоперационная подготовка, включающая сухой голод с 23.00 часов, профилактику тромбоэмболических осложнений, подготовку желудочно-кишечного тракта, Омепразол 40 мг peros утром натощак в день операции.
За 30-40 мин до оперативного вмешательства назначалась стандартнаяпремедикация, включающая анксиолитик – реланиум 0,15 мг/кг внутримышечно. Производилась катетеризация периферической кубитальной вены, проводилась прединфузиякристаллоидных растворов (физиологический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, Стерофундин изотонический)струйно или «быстрая капля» в объеме ~500 мл, проводили мониторный контроль гемодинамических и респираторных показателей:
· артериальное давление систолическое (АДс),
· артериальное давление диастолическое (АДд),
· артериальное давление среднее (АДср),
· насыщение крови кислородом (Sp02),
· плетизмограмму,
· ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Внутривенно капельно вводился раствор атропина 0,01 мг/кг, дексаметазона4 мг. Проводили инсуффляции кислорода через лицевую маску.
Положение пациента на операционном столе во время пункции субарахноидального пространства сидя с приведенным к груди подбородком и согнутой спиной в поясничном отделе или в аналогичном положении лёжа на боку. Выполнялась местная анестезия раствором Лидокаина 2% – 2-4 мл. Пункция твёрдой мозговой оболочки производилась через иглу-проводникв межпозвонковых промежутках L2-L3в условиях асептикии с сохранением вербального контакта с пациентом. Применялся срединный и паравертебральный доступ к субарахноидальному пространству, в которое вводился местный анестетик – изобарический Бупивакаин 0,5% в стандартной дозировке 12,5-15 мг.
В нашей клинике, большое внимание уделяется качеству и размеру спинальных игл. В зависимости от анатомических особенностей пациентов при проведении анестезиологического осмотра, выявлялась «группа риска» с угрозой развития постпункционной цефалгии. В неё входили лица молодого возраста, астенического телосложения, пониженного питания, гипо- или нормотоники.Использовались иглы с сечением G 25-26-27. Предпочтение отдается 26 размеру.
С вставленным мандреном игла извлекалась, накладывалась асептическая наклейка.Отмечалось развитие эффективного нейроаксиального сенсорного блока, верифицируемого тестом “pinprick”, моторный блок оценивался по шкале Bromage.
Интраоперационная седация проводилась у эмоционально лабильных пациентов непрерывной в/в инфузией раствора Пропофола 4-6 мг/кг/ч. Объём инфузии составлял 1500-2000мл. Он зависел от показателей гемодинамики и продолжительности оперативного вмешательства.Для лучшей идентификации сосудов на микрохирургическом этапе использовалась вазопрессорная поддержка раствором Мезатонав дозах до 0,5 мкг/кг/мин или раствором Дофамина 3-5 мкг/кг/мин до целевых цифр АДс 130 mmHg.По завершении операции внутривенно капельно вводился Кофеин- бензоат 20% - 200 мг.
По окончании оперативного вмешательствапациенты наблюдались в течение 2-3 часов в условиях палаты пробуждения. Стоит отметить, что катетеризацию мочевого пузыря проводили у 7% пациентов в послеоперационном периоде.Затем осуществлялся перевод в профильное отделение.
Пациентам рекомендовали соблюдать постельный режим, обильное питье не менее 2,5 литров в сутки. Оценку послеоперационной боли проводили при помощи 10-бальной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Болеутоление проводилось НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза/сутки).
При использовании данного алгоритма нейроаксиальной анестезии уровень сенсорного блока соответствовал Th10-11. Средняя длительность нейроаксиального блока составляла 220±30 минут. При этом мы не отмечали значимых нарушений со стороны центральной гемодинамики. Ни у одного пациента не отмечалось нарушений ритма сердца. Частота постпункционной цефалгии при спинномозговом обезболивании составляет менее 1% от всех пациентов ввиду использования игл наименьшего диаметра.
Отработанный алгоритм нейроаксиальной анестезии во время проведения микрохирургической варикоцелэктомии по Мармару обеспечивает адекватное обезболивание во время проведения самого вмешательства и сохраняет необходимую степень компенсаторно-приспособительных реакций функциональных систем организма.
