07 января 2016г.
Пигментные невусы являются фактором повышенного риска развития меланомы, что подтверждено многими исследователями [2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 18, 19, 21, 22] и лишь некоторые из них трансформируются в меланому (меланомоопасные невусы) [8, 9, 13, 14, 15, 17].Поэтому до сих пор остается актуальным определение тактики ведения больных пигментными невусами [1, 6, 7,13, 20, 23].
Цель исследования: уточнить параметры, влияющие на тактику у больных пигментными невусами.
Материалы и методы
Для определения параметров, влияющих на тактику у больных пигментными невусами ,проведен анализ анамнеза, клинических и инструментальных данных, полученных при обследовании 168 больных, которым впоследствии было проведено хирургическое удаление невусов. При сборе анамнеза особое внимание уделялось следующим факторам: время появления невуса; первые симптомы активизации; факторам, которые вызвали изменения; этапности доклинического обследования. Клинико–инструментальное обследование включало: осмотр, измерение размеров очага на коже, термографическое исследование, верификацию опухоли с помощью цитологического и гистологического методов.
С целью выявления признаков активности невуса, а также определения границ иссечения опухоли 55 пациентам из данной группы было выполнено термографическое исследование с помощью портативного универсального тепловизора IRISYS 4010.
После термографического метода диагностики всем пациентам проводили иммерсионную дерматоскопию, позволяющую увеличить объект исследования в 10 раз. При анализе полученных изображений особо внимание уделялось основным элементы дерматоскопической картины при пигментных поражениях кожи меланоцитарной природы: наличие пигментной сетки, точки и гранулы, полосы.
Для верификации диагноза на всех этапах обследования и лечения применяли цитологический и гистологический методы.
Всем больным было выполнено оперативное лечение – иссечение пигментных невусов.
Результаты и обсуждение
Среди обследованных больных преобладали женщины – 108 (64,3%). Мужчин было 60 человек - 35,7%. Большинство больных было в возрасте старше 40 лет (103 человека – 61,3%). Наиболее частой локализацией пигментных невусов как у мужчин, так и у женщин было туловище - 69 человек (41,1%), причем чаще всего невусы располагались на спине. На втором месте по частоте были голова и шея - 58 человека (34,5%). Локализация невусов на нижних конечностях была у 29 человек (17,3%), на верхних конечностях у 12 человек – 7,1%. Размеры пигментных невусов варьировали от 0,5 см до 8,0 см. Чаще наблюдались пигментные невусы, максимальные размеры которых, достигали 1,0 см - 83 человека (49,4%). У 63 человек (37,5%) размеры невуса были от 1,1 см до 2см, от 2,1 см до 5см - у 16 человек (9,5%), более 5,0 см - у 6 пациентов (3,6%).
Из анамнеза установлено, что у 54 пациентов (32%) пигментный невус был врожденным, а у 114 человек - приобретенным (68%). Это соотношение было одинаковым и у женщин, и у мужчин.
По данным анамнеза заболевания самым частым симптомом, послужившим поводом для обращения к врачу был рост невуса. Этот признак наблюдался у 129 пациентов (76,8%). Изменение цвета в сторону гиперпигментации отметили 14 человек (8,3%). Размытость контуров наблюдалась у 10 больных (6%). Изменение поверхности пигментного образования (шелушение, исчезновение кожного рисунка) констатировано у 8 человек (4,8%). Зуд, жжение, покалывание невуса отметили три пациента (1,8%). Никаких признаков изменения невуса не установлено у 4 больных (2,4%). Они обратились за медицинской помощью по косметическим соображениям. Сразу несколько симптомов активизации отметили 15 человек (8,9%). Сочетание трех признаков констатировали 7 человек (4,2%). Такие симптомы, как изменение цвета невуса и рост были у 4 больных (2,4%), рост и появление зуда - у двух пациентов (1,2%). У двух больных (1,2%) поводом для обращения к врачу послужило увеличение числа пигментных невусов на коже.
Из анамнеза установлены факторы, способствующие активизации пигментных невусов. Повышенной солнечной инсоляции (вплоть до солнечных ожогов) подвергалось 109 человек (64,9%). Время солнечной экспозиции было различным (от одного до нескольких месяцев). На втором месте, среди причин активизации, была хроническая травма невуса - у 39 человек (23,2%). Изменение врожденного невуса в период полового созревания отметили 18 пациентов (10,7%). На фоне приема гормональных препаратов активизация констатирована у двух пациенток (1,2%).
Всем пациентам на дооперационном этапе был выполнен соскоб с пигментного невуса и диагноз был подтвержден при цитологическом исследовании. В цитограмме данных пациентов клетки были овальной, кубической и вытянутой формы. Ядра овальные, ядрышки мелкие. Цитоплазма содержала различное количество меланина. Размер клеток был примерно одинаковый, контуры четкие. У 114 пациентов (67,8%) в цитограммах выявлены скопления пролиферирующих эпителиальных клеток мелкого и среднего размера, кубической формы, наличие повышенной митотической активности эпителиальных клеток кожи, фигур патологических митозов в результате неправильного размножения, на проникновение клеток эпидермиса в дерму (инвазивный рост).
При анализе термограмм 55 пациентов получены следующие данные. Пигментные невусы оказались термонегативными у 33 человек (60%). Очаг терморазогрева зарегистрирован у 22 больных (40%). Проанализированы обе группы. В тех наблюдениях, когда гипертермия отсутствовала, отмечено преобладание локализации невусов на туловище – 28 человек (84,8%). Клинически это были пигментные невусы с ровной, гладкой поверхностью и четкими контурами. Размеры образований до 1 см – у 11 человек (33,3%), от 1 до 2 см – 11 человек (33,3%), от 2 до 5 см – у 11 пациентов (33,3%). При гистологическом исследовании у 22 больных (66,7%) был внутридермальный пигментный невус без признаков пролиферации, у 11 (33,3%) – смешанноклеточный невус. Во второй группе, при наличии очага разогрева в проекции опухоли, невусы чаще располагались на коже головы – 11 человек (50%). Клинически преобладали пигментные невусы с неровной, бугристой поверхностью. Размытость контуров по периферии невуса констатирована у 14 человек (63,6%). Преобладали размеры образований до 1 см – 15 человек (68,2%). При этом разность температур по сравнению с симметричным участком кожи, составляла 0,4-1,00С.Если размеры опухоли были более 5 см, разность температур составляла 1,2-1,40С. Гистологически активный пролиферирующий внутридермальный невус установлен у 14 больных (63,6%), внутридермальный пигментный невус без признаков пролиферации – у 8 (36,4%) человек. При определении контуров зоны терморазогрева у пациентов с внутридермальным пигментным невусом без признаков пролиферации установлено, что во всех случаях они соответствовали границам пигментного невуса и четко визуализировались на термограммах. Разность температур, по сравнению с симметричным участком кожи, составляла не более 0,5С. При наличии пролиферирующего внутридермального невуса у всех пациентов клинически констатирована неровная, бугристая поверхность и размытость контуров. Термографическая картина в данных случаях была представлена очагом терморазогрева. Температура в зоне очага была выше, чем в симметричном участке кожи на 0,7–1,40С. Во всех наблюдениях границы терморазогрева не соответствовали границам невуса и превышали их на 0,3-0,5см.Не установлено отличие в термографической картине в зависимости от цвета пигментного невуса.
По результатам дерматоскопии все выявленные элементы в дерматоскопической картине были характерны для доброкачественных пигментных образований. На полученных изображениях у 44 больных (80%) выявлена типичная пигментная сетка. При гистологическом исследовании в данной группе установлен внутридермальный пигментный невус. У 11 пациентов (20%) визуализировалась негативная пигментная сетка. Гистотип в данной группе соответствовал смешанноклеточному невусу. В дерматоскопической картине всех пациентов точки имели одинаковый размер и одинаковую окраску, располагались равномерно по всей площади образования, преобладали типичные гранулы одинакового размера и цвета, равномерно покрывающие всю поверхность очага поражения. Полосы на всех изображениях визуализировались как параллельная лучистость, располагающаяся как симметрично, так и асимметрично. Зависимости между основными элементами дерматоскопической картины и характером термоизображений не выявлено.
Все больные были прооперированы. Число удаленных пигментных невусову одного пациента варьировало от одного до 10. У большинства пациентов удален один пигментный невус - 100 человек (59,5%). У остальных, в зависимости от наличия симптомов активизации, удалено от двух до десяти невусов. Иссечение невусов производилось под местной инфильтрационной анестезией. Направление и длину разреза определяли локализацией невуса и ходом линий Керле. Объем операции заключался в иссечении невуса единым блоком с участком окружающих тканей в пределах здоровой кожи. Линии разреза проводили на расстоянии 0,5 -1,0 см от визуального края невуса с обязательным учетом термографически установленного «опухолевого поля». При локализации невуса на пальцах, лице, шее допускалось более экономное его иссечение – границей является расстояние от невуса 0,1-0,2 см. Для улучшения эстетики шва были применены законы пластической хирургии. Во время зашивания раны максимально моделировались, сопоставлялись ее кожные края. При этом чаще всего был использовано наложение косметического шва за исключением таких анатомических областей, как область волосистой части головы, грудины, спины и крупных суставов, где предпочтение отдавалось наложению обычных матрацных швов, учитывая местное натяжение тканей, а также с гемостатической целью (в случае локализации невуса на волосистой части головы). По такому алгоритму прооперировано 168 пациентов из них 55 пигментных невусов с учетом опухолевого поля. Каких-либо осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде выявлено не было.При гистологическом исследовании у всех оперированных пациентов был подтвержден доброкачественный пигментный невус. Распределение по гистотипам было следующим: внутридермальный пигментный невус у 73 человек (43,5%), пограничный невус – у 53 пациентов (31,5%), смешанный невус – у 42 больных (25%). В последствии, за больными наблюдали от 2 до 5 лет.
Выводы
Чаще всего оперативному лечению подвергались больные с пигментными невусами кожи, максимальные размеры которых достигали от 1,0 до 2,0 см (146 человек – 86,9%), локализующиеся на туловище как у мужчин, так и у женщин (69 человек - 41,1%), или на коже головы и шеи - 58 человека (34,5%), имеющие хотя бы один или сочетание нескольких из симптомов активации таких как, рост невуса, изменение его цвета, контуров, поверхности (шелушение, исчезновение кожного рисунка), зуд, жжение, покалывание невуса, либо больные, которые обратились к врачу в связи с увеличение числа пигментных невусов на коже желающие удалить невус по косметическим соображениям. Показаниями к хирургическому удалению пигментных невусов служили: наличие одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов активации пигментного невуса: чаще всего рост невуса (129 пациентов - 76,8%); наличие в анамнезе факторов, способствующих активизации пигментных невусов: чаще всего это были повышенная солнечная инсоляция (109 человек - 64,9%) или хроническая травма невуса (39 человек - 23,2%), а также изменения гормоналного фона (20 пациентов - 11,9%); наличие в цитограмме признаков пролиферации при дооперационном цитологическом исследовании (114 пациентов - 67,8%); наличие очага «терморазогрева» пигментного невуса (у 22 больных -40%).
С целью профилактики местных рецидивов, с учетом данных термографического исследования, разрез кожи рекомендуется проводить на расстоянии 0,5 см от визуальных границ пигментного невуса при отсутствии зоны терморазогрева вокруг опухоли. При наличии очага терморазогрева линии разреза кожи дополнительно смещаются к периферии на 0,3-0,5см в зависимости от ширины «опухолевого поля».
Список литературы
1. Адаскевич В.П., Коль П.К., Мяделец О.Д. Врожденный гигантский дермальный невоклеточный невус
//Клиническая дерматология и венерология. – 2008. - № 4. – С. 50-55.
2. Анисимов В.В., Вагнер Р.И., Барчук А.С. Меланомы кожи. Ч. I. – Спб.: Наука, 1995. – 152 с.
3. Анисимов В.В., Барчук А.С. Актуальные вопросы диагностики первичной меланомы кожи // Амбулаторная хирургия. – 2001. - № 1 (1). - С. 21.
4. Анисимов В.В., Гельфонд М.Л., Барчук А.С. Значение хирургического и лазерного удаления доброкачественных новообразований кожи в амбулаторной практике // амбулаторная хирургия. – 2001. - №1 (1). – С. 24-29.
5. Блинов Н.Н., Константинова М.М. Меланома кожи. Факторы риска и прогноза. Диагностика (обзор журнальных статей)//Onconews. – 2004. - №4. - С 2-4.
6. Дерматоонкология /Под ред. Г.А.Галил-оглы и др. – M.: Медицина для всех. – 2005. – 872 c.
7. Казубская Т.П., Мусатов В.К., Панферова Д.Н., Михайловский А.В. и др. Результаты длительного активного наблюдения и клинико-генетический анализ пигментныхневусов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. - № 1. – С. 4 -8.
8. Конопацкова О.М. Лечение меланомы кожи в амбулаторных условиях // Рос.онколо. журнал. - 2006- № 3.– С. 38-41.
9. Макин И.Л., Пшениснов К.П. Меланома кожи: современный взгляд на проблему диагностики и хирургического лечения // Избранные вопросы пластической хирургии. - Ярославль: ДИА-пресс. - 1999. - Т. 1. - № 1. - 32с.
10. Мартынюк В.В. Пигментные невусы и меланома кожи // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 1996. – С. 3-10.
11. Паталогоанатомическая диагностика опухолей человека / [Лушников Е. Ф.] ; под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смолянникова, Д. С. Саркисова. – [4–е изд.] - М. : Медицина, 1993. - 560 с.
12. Раджабова З.А.-Г., Барчук А.С., Анисимов В.В. Выявление метастазов меланомы кожи в регионарных лимфоузлах при помощи ультрасонографии, дополненной цветным допплеровским картированием // Опухоли кожи и мягких тканей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб.: Аграф+, 2009.
13. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи. – Минск, 2000. – 216 с.
14. Чиссов В.И., Романова О.А., Моисеев Г.Ф. Ранняя диагностика меланомы (Рук.для врачей) – М.: Юлана Трейд, 1998. – 32 с.
15. Anderson R.G. //Select. Read. Plast. Surg. -1992. -Vol.7. -P.1-35;
16. Avril M.F, Cascinelli N., Cristofolini M. Clinical diagnosis of Melanoma: — W. H. 0. Melanoma Programme Publications. — Milano (Italy). — 1994. — № 3. - Р. 28.
17. Elder D.E., Elenitsas R., Murphy G.F., Xu X. Benign pigmented lesions and malignant melanoma /Lever's Histopathology of the Skin .Ed.: D.E.Elder-9thed- Lippincott Williams &Wilkins-Philadelphia-2005. - P.715-803.
18. Elwood J.M., Williamson С. & Stapleton P.J. Malignant melanoma in relation to moles, pigmentation and exposure to fluorescent and other lighting sources //Br. J. Cancer. – 1986. - Vol. 53. – Р. 65-74.
19. Green A., MacLennan R. &Siskind V. Common acquired naevi and the risk of malignant melanoma //Int J Cancer. – 1985. - Vol. 35. – Р. 297-300.
20. Hamm H. KongenitalemelanozytäreNävi: AktuelleBehandlungsempfehlungen // Fortschritten der praktischenDermatologie und Venerologie. - Heidelberg: Springer. – 2007. – Vol. 20. – P. 277—281.
21. Holly E.A., Kelly J.W., Shpall S.N. & al. Number of melanocytic nevi as a major risk factor for malignant melanoma //J Am Acad. Dermatol. – 1987. – Vol. 17. – № 3. -Р. 459- 468.
22. MacKieRМ.,Freudenberger T & Aitchison TC. Personal risk-factor chart for cutaneous melanoma //Lancet.- 1989. - № 2. – Р. 487-490.
23. Rhodes A.R. Benign neoplasias and hyperplasias of melanocytes //Fitzpatrick's dermatology in general medicine
— 5th ed.//Ed. I.M.Freedberg et al. — Mc. Graw-Hill. - New York. — 1999. — P.1018—1059.
