04 октября 2017г.
Наиболее часто метастазы различных злокачественных опухолей выявляются в печени [5]. Трудности диагностики мелких метастатических узлов, множественное билобарное поражение печени, выполнение первичных операций хирургами, не владеющими методами резекций печени, обуславливают крайне низкую эффективность при радикальных операций у этих пациентов – лишь примерно у 10% [1,3,6]. Наиболее часто метастатически печень поражается при колоректальном раке [5-6]. В случае резектабельности послеоперационная пятилетняя выживаемость больных с метастатическим раком печени достигает около 40% [1,3,5]. В плане улучшения результатов лечения больных с этой патологией целесообразным считается комбинированное лечение [2,5], которое применяется в виде неоадъювантной и адъювантной химиотерапии или рентгенэндоваскулярной локорегиональной химиотерапии [2-6]. В данной статье представлен литобзор метода лечения больных с метастатическим раком печени с применением рентгенэндоваскулярной региональной химиотерапии (РЭРХТ).
Интервенционная радиология в настоящее время является одним из самых приоритетных направлений. Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) позволяет создать высокую концентрацию препарата в ограниченной анатомической области. Так называемый эффект “первого прохождения” обеспечивает высокую экстракцию цитостатика в опухолевых сосудах.
Основным показанием к ХИПА является лечение нерезектабельного рака печени без поражения других органов. Противопоказания к ХИПА включают отсутствие гистологического подтверждения, внепеченочное распространение опухоли, недостаточные функциональные резервы печени: объем опухоли более 70% объема органа, рак на фоне тяжелого сопутствующего цирроза, тромбоз основных ветвей воротной вены, гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л.
Используют чрескожную или интраоперационную катетеризацию печеночной артерии. Несмотря на меньшую травматичность по сравнению с хирургической, чрескожная ХИПА имеет существенные недостатки в виде частичной или полной иммобилизации больного, возможного смещения катетера, неизбежного попадания цитостатика в пузырную и правую желудочную артерии, что может привести к возникновению химического холецистита и язвы желудка.
Хирургическая катетеризация в настоящее время является основным доступом, однако также имеет серьезные недостатки: необходимость лапаротомии и наркоза, технические трудности при нетипичных вариантах печеночной артерии, нарушение перфузии цитостатика. Выведенный наружу конец катетера подключают к порту или помпе, которые во время операции погружают под кожу и фиксируют к фасции, как правило, в правом подреберье.
При разных морфологических формах поражения печени для ХИПА используют 5-фторурацил, FUDR, доксорубицин и его производные, митомицин С, производные платины, кармустин, винкристин. Доза препарата на курс примерно такая же, как для внутривенного введения, при этом системная токсичность обычно менее выражена. Большинство протоколов заключается в проведении 1-2-недельных курсов ХИПА с перерывами между ними 3-6 нед.
Средняя продолжительность жизни больных с колоректальными метастазами в печень, получавших ХИПА, составляет от 11-26 мес., а медиана выживаемости 14-22 мес. Прогрессирование метастазов в печени удается остановить более чем у половины больных, однако они погибают от генерализации опухоли и метастазов в другие органы, как правило, в легкие и кости. Из неколоректальных раков относительно удовлетворительные результаты получены при лечении метастазов в печень меланомы, рака желудка и молочной железы. К сожалению, ХИПА малоэффективна при ГЦР и других первичных опухолях печени и желчных путей.
Эффект эмболизации основан на ишемическом повреждении опухоли путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки гемостатической губки, частицы поливинилалкоголя, металлические спирали и другие материалы. Химиоэмболизация печеночной артерии сочетает в себе два указанных выше метода. Наиболее современной является масляная химиоэмболизация (МХЭПА), при которой в печеночную артерию вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом , после чего выполняют окклюзирование печеночной артерии. Масляная химиосуспензия попадает как в опухолевую, так и здоровую ткань печени. Патологические опухолевые сосуды не имеют мышечной стенки, что приводит к длительной задержке в них препарата. Таким образом при однократном введении достигается эффект пролонгированной химиотерапии, поскольку цитостатик медленно диффундирует в опухоль. Окклюзия печеночной артерии еще более способствует удлинению контакта препарата с клетками опухоли и усиливает его действие.
Показания и противопоказания к МХЭПА такие же, как к ХИПА. Опухолевый тромбоз ветвей воротной вены является относительным противопоказанием, так как в этом случае может быть выполнена суперселективная МХЭПА или инъекция масляной химиосуспензии без окклюзирования печеночной артерии.
После МХЭПА наблюдается некроз очагов ГЦР, степень которого варьирует от 50% до 95%. При метастатическом поражении этот показатель значительно меньше: 20-50%. Полный некроз опухоли достигается, к сожалению, лишь в единичных случаях.
Неоперабельные злокачественные опухоли печени – основной объект для МХЭПА. У большинства пациентов после МХЭПА наблюдаются субъективное улучшение, нормализация показателей лабораторных анализов, снижение уровня альфа-фетопротеина. Уменьшение размеров опухоли по данным КТ наблюдается у 34-50% больных.
Заключение Лечебные рентгеноэндоваскулярные процедуры у больных с нерезектабельными злокачественными опухолями печени являются малоинвазивными и относительно безопасными методиками.
Методы интервенционной радиологии играют важную роль в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени. Масляная химиоэмболизация – эффективный способ лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени. По данным многих авторов, регионарная химиотерапия при сравнении с системной позволяет значительно увеличить число положительных ответов на химиотерапию. С развитием современных методов интервенционной радиологии открываются новые перспективы в лечении больных злокачественными опухолями печени.
Список литературы
1. В.А. Вишневский [и др.]. Операции на печени: Руководство для хирургов / - М., 2003.
2. Гранов, Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов, П.Г. Таразов. – СПб.: Фолиант, 2002.
3. Котив, Б.Н. Регионарная химиотерапия при комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзиндзава //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13, № 3. - С. 9-14.
4. Мамонтов К.Г. [и др.] /Резекции печени с неоадъювантной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака //Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, № 3. – С. 137-138.
5. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. - М.: Пр
6. Хирургия печени и желчных путей / под ред. М.А.Нартайлакова. – Ростов- на-Дону: Феникс,2007.
