08 марта 2016г.
Первичная профилактика касается всех болезней, подразумевает здоровый образ жизни и все, что с ним связано. Вторичная профилактика имеет целевую направленность и, в первую очередь, касается тех лиц, у которых уже есть или были проявления, указывающие на некоторую симптоматику, свидетельствующую о каких- либо нарушениях со стороны Ц.НС. Сюда же надо относить лиц, у которых имеются очевидные факторы риска, способные повреждать мозговые сосуды: гиперлипидемия и артериальная гипертония. Здесь имеется в виду также возраст после 50 лет, а также другие риск-факторы, которые при определенных условиях могут привести к тем или иным осложнениям со стороны головного мозга.
В настоящее время медицина располагает многими возможностями, чтобы не допустить тяжелых осложнений со стороны Ц.НС (мозговой инсульт). Как известно, в основе этих осложнений лежит либо атеросклероз мозговых сосудов, либо артериальная гипертензия (АГ). Между тем, в настоящее время медицина достигла такого уровня, что своевременное применение гиполипидемических и гипотензивных средств может приостановить дальнейшее прогрессирование этих процессов или вообще не допустить их развития[3].
Обратимся к атеросклерозу. Как известно, большую роль в его прогрессировании играют липиды: холестерин (ХС). триглицериды (ТГ) (имеется в виду их высокий уровень) и антиатерогенный фактор (липопротеиды высокой плотности –ЛПВП), уровень которого у некоторых людей слишком низкий. Именно эти сдвиги определяют, будет ли прогрессировать атеросклероз. Фармакологи во многом решили поставленные задачи. Они предложили весьма эффективные препараты против повышенного уровня ХС крови – статины (крестор, липримар, зокор), а также дженерики (аторис, вазилип, тулип, симгал и др.).
Против высокого уровня ТГ предложен фенофибрат или трайкор. И только пока нет средства, чтобы поднять уровень ЛПВП. В этом случае можно пробовать снизить уровень ХС ЛПНП. Соотношение с ЛПВП изменится в благоприятном направлении и может проявиться желательный эффект. Сравнительно недавно появились новые рычаги для борьбы с высоким ХС, к которым можно отнести эзетимиб. Это препарат, который в малых дозах значительно снижает всасывание ХС в кишечнике и почти в 1,5 раза увеличивает гипохолестеринемический эффект статинов. Кроме того, статины (в том числе так назывемые дженерики, к которым относят аторис, вазилип, симгал, тулип и др.) сочетают с секвестрантами желчных кислот, что усиливает их действие, поскольку такие секвестранты, как колестипол, холестирамин, разрушая желчные кислоты, заставляют печень синтезировать новые порции желчных кислот, на что уходят новые порции ХС.
Если у больного повышен уровень ТГ, то используется трайкор или фенофибрат, позволяющий понизить его уровень в крови. Так борятся с гиперлипидемией.
Второй важнейший фактор, способствующий развитию атеросклероза и сам по себе поражающий мозговые сосуды, особенно артериолы, - это АГ [2]. В настоящее время синтезировано много гипотензивных препаратов, но не все они одинаково подходят тому или иному больному. Здесь необходим сугубо индивидуальный подбор. Кроме того, в настоящее время появились церебропротективные препараты, к которым надо отнести лозартан и валсартан [4]. Наилучший эффект при АГ у больных с угрозой со стороны ЦНС оказывают именно эти блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан). Активность этих препаратов регулируется рецепторами АТ1 и АТ2. Лозартан не блокирует рецепторы АТ1, а стимулирует их, что оказывает сосудосуживающий эффект на магистральные мозговые сосуды, не давая тем самым переполняться дистальным мозговым сосудам. Сосудорасширяющий эффект осуществляется только через рецепторы АТ2, благодаря которому расширяются артериолы и коллатерали. Такой двойственный эффект на мозговые сосуды и получил определение церебропротективного. И все же это не исключает применения при АГ других гипотензивных препаратов, если они хорошо переносятся и оказывают необходимый эффект [5]. Это может быть каптоприл, престариум, моноприл, эналаприл и др. ингибиторы АТФ. Так или иначе АД надо поддерживать на уровне не выше 130/80 мм.рт. ст.
Есть еще одна группа препаратов, применение которых необходимо, если речь идет о профилактике осложнений со стороны сосудов головного мозга. Это антиагреганты [6]. Ведь тромбоз сосуда – это непременный спутник почти всех осложнений, свойственных атеросклерозу. Первое место здесь попрежнему принадлежит препаратам аспирина – это кардиомагнил и аспирин-кардио. Из более новых препаратов этого типа надо назвать такие антиагреганты, как плавикс, клопидогрель (ЗИЛТ), а из новых – продакса.
Тромбообразование, особенно при наличии нестабильной бляшки, может приобретать агрессивный характер, особенно если к тому же имеет место гипергомоцистеинемия [1].
Если речь идет о вторичной профилактике атеросклероза, особенно если его эпизоды уже были в анамнезе больного, то по крайней мере 1 раз в 1,5 – 2 года этому больному надо проводить ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий, т .к. сонные артерии в их экстракраниальной части, наиболее частая локализация атеросклеротического поражения мозговых сосудов.
Если есть подозрение на внутричерепную локализацию атеросклероза магистральных артерий, надо проводить магнитно-резонансную томографию мозга с сосудистой программой. В случае, когда получены данные за стенозирующее поражение внутричерепных артерий, больному показана активная терапия сосудорасширяющими средствами (кавинтон, инстенон, ноотропил и др.).
Следует сказать, что при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий, расположенных в области шеи, таких больных все чаще передают сосудистым хирургам, которые успешно проводят соответствующие манипуляции , что значительно улучшает состояние таких больных.
Таким образом, можно говорить о трех основных путях профилактики дальнейшего прогрессирования атеросклероза мозговых сосудов – поддержание нормального уровня липидов крови, нормализация артериального давления и недопущение прокоагулянтного сдвига.
Но это далеко не все, что требуется такому человеку. Надо тщательно следить за уровнем сахара крови, а при наличии гипергликемии контролировать этот уровень и не допускать погрешностей в еде. Если же речь идет о сахарном диабете, то следует строго выполнять рекомендации эндокринолога. Весьма актуальна в этом случае также борьба с ожирением, с перееданием, с курением. Только при соблюдении всех этих правил можно успешно избежать новых осложнений и обеспечить себе удовлетворительный прогноз.
Список литературы
1. Жлоба А.А., Никитина В.В. Выявление и лечение гипергомоцистеинемии// 2004.38с. СПб.
2. Котова О.В. Хроническое нарушение мозгового кровообращения// Фарматека. 2010. №15:46-48
3. Липовецкий Б.М. Цереброваскулярная болезнь с позиций общей патологии// СПб. 2013. 69с.
4. Поздняков Ю.М., Уринский А.М., Кузнецов Р.Л. и др. Эффективность терапии теветеном у больных с артериальной гипертензией, перенесших мозговой инсульт или транзиторные ишемические атаки//Обзоры клинической кардиологии. 2007.№10: 2-6
5. Ратова ЛЛ.Г. Выбор антигипертензивного препарата как неучтенный фактор приверженности лечения у пациента с артериальной гипертонией//Системные гипертензии. 2009 №4 (репринт).
6. Weber M. Терапия больных с высоким риском повторного инсульта//Обзоры клинической кардиологии. 2006. №7 : 21-28
