08 марта 2016г.
Компьютерная томография представляет собой один из современных методов медицинской визуализации, которые используются не только с диагностической целью, но и открывают возможности для получения новых данных по прижизненной анатомии и топографии органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства.
В настоящем исследовании использованы возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) как метода изучения прижизненной скелетотопии восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки в норме и после нефрэктомий. Проведен анализ данных компьютерных томограмм 25 пациентов без признаков патологии в полости живота (контрольная группа), 62 пациентов через 7 – 16 суток после правосторонней нефрэктомии и 43 пациентов через 7 – 16 суток после левосторонней нефрэктомии. Все оперативные вмешательства выполнены по поводу злокачественных новообразований почек. Всем больным были проведены многофазные контрастные исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства на мультиспиральном компьютерном томографе «GE LightSpeed RT16».
При анализе компьютерно-томографических срезов забрюшинного пространства были определены отношения восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки относительно выбранных стандартных линий и плоскостей: срединной сагиттальной – проходящей через середину масс тел позвонков от уровня Th11 до L5, фронтальной – проходящей по передней поверхности масс тел позвонков соответствующего уровня. Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel». Для каждого количественного параметра были определены: минимальное и максимальное значения, среднее значение (Х), стандартная ошибка среднего (SX).
При изучении положения восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки выявлено, что первый из них визуализируется только на уровне L1 – L5 позвонков, а второй на уровне Th11 – L5.
Величина анатомометрического показателя, характеризующего минимальное расстояние восходящего отдела ободочной кишки до срединной линии, колебалась в пределах от 62,1±9,5 мм на уровне L1 до 72,9±3,7 мм на уровне L4.
Для нисходящего отдела ободочной кишки отмечена обратная зависимость. Так, если на уровне Th11 этот показатель составил 103,9±3,5 мм, то на уровне L5 - 91,1±3,8 мм. Создается впечатление, что этот отдел кишечника на всех уровнях находится на большем расстоянии от срединной линии, чем восходящий (р=0,001)
Анализируя общую картину взаимоотношений отделов ободочной кишки относительно срединной линии можно отметить особенность, заключающуюся в том, что по направлению сверху вниз восходящий отдел имеет отклонение справа налево, в то время как нисходящий наоборот – слева направо.
Изучение взаимоотношений восходящей и нисходящей ободочных кишок к стандартной фронтальной плоскости выявило, что восходящий отдел всегда располагался кпереди от нее, а нисходящий отдел характеризуется вариабельностью положения. Выявлено, что у 14 пациентов контрольной группы нисходящая ободочная кишка на уровне L2 находилась кзади от фронтальной плоскости и у 11 лиц кпереди от неѐ. Подобные изменения в идентичном числовом выражении прослежены на уровне L3 позвонка. На уровнях Th11 – L1 и L5 нисходящая ободочная кишка во всех случаях определялась кпереди от фронтальной плоскости.
Минимальное расстояние от задней стенки восходящей кишки до фронтальной плоскости уменьшалось сверху вниз от L1 (42,4±10,2 мм) до L5 (19,5±2,2 мм), то есть в 2,2 раза. Анализируемый показатель нисходящего отдела ободочной кишки также уменьшался от Th11 к L5 (41,8±13,5мм 
21,2±3,0 мм) в 2 раза.
Общий анализ динамики величин минимального расстояния от задней стенки отделов ободочной кишки по отношению к стандартной фронтальной плоскости демонстрирует общую для них закономерность – смещение кзади, то есть приближение к этой плоскости по направлению сверху вниз.
При изучении положения восходящего отдела ободочной кишки после правосторонней нефрэктомии было отмечено, что в 12 наблюдениях он располагается выше обычного – на уровне Th12 позвонка.
После правосторонней нефрэктомии не отмечено значимых различий анатомометрического показателя,
характеризующего минимальное расстояние восходящего отдела ободочной кишки до срединной линии, который составил от минимального 58,3±1,9 мм на уровне L2 до 72,7±2,5 мм на уровне L4 (p=0,1).
Изучение взаимоотношений восходящей ободочной кишки к стандартной фронтальной плоскости показало, что этот отдел в норме всегда располагался кпереди от нее, а после правосторонней нефрэктомии характеризовался вариабельностью положения. Выявлено, что у 6 пациентов после операции восходящая ободочная кишка на уровне Th12 находилась кпереди от фронтальной плоскости и у 6 лиц кзади от неѐ. На уровне L1 восходящая ободочная кишка у 8 человек визуализировалась вентрально от фронтальной плоскости и у 29 лиц кзади от неѐ. На уровнях L2 – L3 отмечено положение восходящего отдела ободочной кишки во всех наблюдениях дорзально от фронтальной плоскости. На уровнях L4 – L5 этот отдел кишки вновь имел разное положение и локализовался как впереди, так и кзади от фронтальной плоскости.
Минимальное расстояние от задней стенки восходящей кишки до фронтальной плоскости уменьшалось сверху вниз у прооперированных пациентов от Th12 (48,3±7,6 мм) до L5 (12,9±1,9 мм) в 3,7 раза. Анализируемый показатель при положении восходящего отдела ободочной кишки позади фронтальной плоскости также уменьшался от Th12 к L5 (32,5±8,5 мм 18,3±2,7 мм) в 1,7 раза.
Изучение динамики величин расстояний от восходящего отдела ободочной кишки до стандартных плоскостей демонстрирует следующие индивидуальные закономерности для пациентов после правосторонней нефрэктомии – смещение кишки вверх до уровня Th12 позвонка; отсутствие значимых изменений положения в сравнении с нормой по отношению к сагиттальной плоскости; смещение дорзально, то есть приближение к фронтальной плоскости и кзади от неѐ по направлению сверху вниз, преимущественно на уровне ложа удаленной почки в проекции L2 – L3 позвонков.
При изучении положения нисходящего отдела ободочной кишки выявлено, что он как в норме, так и после операции, визуализируется на томограммах на уровне Th11 – L5 позвонков.
Анализ анатомометрического показателя, характеризующего минимальное расстояние нисходящего отдела ободочной кишки до срединной линии у послеоперационных больных, колебался в пределах от 73,7±3,3 мм на уровне L2 до 92,5±3,1 мм на уровне Th11 позвонка.
Оценивая взаимоотношения нисходящего отдела ободочной кишки со срединной линией представляется возможным отметить, что у пациентов в послеоперационном периоде он характеризуется большей вариабельностью положения с тенденцией к приближению к срединной плоскости сверху вниз от уровня Th11 к L2 в ложе почки (p=0,001) с последующим нарастающим смещением латерально от уровня L3 к L5 (p=0,1).
Изучение взаимоотношений нисходящей ободочной кишки и стандартной фронтальной плоскости у пациентов после левосторонней нефрэктомии показало, что этот отдел кишки в подавляющем большинстве наблюдений, в отличии от контрольной группы, располагался кзади от нее на уровнях Th11 – L4, и только на уровне L5 визуализировался кпереди от указанной плоскости. При этом, если минимальное расстояние от задней стенки нисходящей кишки до фронтальной плоскости в норме уменьшалось сверху вниз от Th11 к L5, то у послеоперационных больных этот параметр отличался большой вариабельностью на всех уровнях и колебался от 18,5±3,0 мм на уровне Th12 до 35,7±2,1 мм на уровне L2, т.е. в 1,9 раза (p=0,001).
Общий анализ оценки величин минимального расстояния от нисходящего отдела ободочной кишки по отношению к стандартной фронтальной плоскости у пациентов после левосторонней нефрэктомии демонстрирует общую закономерность – приближение этого отдела кишки к этой плоскости, то есть смещение дорзально в ложе удаленной почки.
Список литературы
1. Аляев Ю.Г. Возможности методов визуализации в диагностике и мониторинге опухоли почки / Ю.Г. Аляев, Н.Д. Ахвледиани, Д.Н. Фиев, Н.В. Петровский. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011.№ 2-3. С. 96-97.
2. Давыдов М.И. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев // М., 2002 . – С. 35 – 36.
3. Кротов О.А. Возможности МСКТ в планировании операционного вмешательства при опухолевом поражении почек / О.А. Кротов, Е.В. Розенгауз, М.И. Школьник // Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум «Наука – клинике». - СПб, 2005. - С. 36.
4. Guermazi A., Baert A.L., Bosniak M.A. Imaging of kidney cancer / A. Guermazi, A.L. Baert, M.A. Bosniak // 1st ed. Springer. 2005. P. 259.
5. Scatarige J.C., Sheth S., Corl F.M., Fishman E.K. Patterns of reccurence in renal cell carcinoma: manifestations on helical CT / J.C. Scatarige, S Sheth, F.M. Corl // Am. J. Roentgenol. 2001. 177. P. 653-658.
