30 сентября 2017г.
Мигрень при эпилепсии встречается довольно часто у больных эпилепсией. Как отмечает В.А. Карлов, может быть выделено 4 варианта связи мигрени и эпилепсии: 1) заболевание начинается с мигрени и постепенно присоединяются эпилептические припадки, которые начинают доминировать, 2) мигренозные и эпилептические проявления у одного и того же больного периодически сменяют друг друга, 3) мигренозные и эпилептические проявления сочетаются в одном приступе, 4) заболевание начинается с эпилептических проявлений, позже присоединяются мигренозные [1].
В исследовании были целенаправленно сформированы 2 группы пациентов с мигренью, сочетающейся с латеральной (неокортикальной) височной эпилепсией. Разделение на 2 группы производилось по параметру полушарной латерализации эпилептического очага. У обследованных пациентов с мигренью выявляли очаг эпилептической активности (по клиническим данным, ЭЭГ и МРТ), расположенный в височной доле левого полушария (1-я группа: 28 человек - 21 женщина, 7 мужчин ) или - в височной доле правого полушария (2-я группа: 27 человек - 22 женщины, 5 мужчин). Исследования проводили с соблюдением норм биомедицинской этики и правил. Для пациентов, условием формирования групп, являлось наличие эпилептических припадков во время мигренозной ауры, т.е наличие мигрелепсии. Критерями мигрелепсии являются:1) наличие мигрени с аурой, удовлетворяющей критериям МКБ-10, 2) эпилептический приступ, развивающийся во время или в течение 1 часа после развития ауры мигрени [2]. В сформированных группах преобладали больные с типичной аурой, проявляющейся гомонимными зрительными нарушениями полей зрения. Зрительные нарушения проявлялись в виде зигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек, после чего развивался приступ головной боли. Интенсивность симптомов нарастала в течение нескольких минут. Часто сверкающие образы сменялись выпадением участка поля зрения, иногда его половины (гемианопсия). Зрительные нарушения у некоторых пациентов сочетались с чувствительными, двигательными, речевыми. Всем пациентам проводили клинико- неврологическое исследование, включающее анализ головной боли по МКБ-10 и клиническим оценкам. Во 2-й группе выявили достоверные отличия (р<0.05) от 1-й группы по более высокому уровню таких параметров как интенсивность боли во время мигренозных атак, влияние боли на повседневную активность, выраженность и частоту представленности сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, снижение повседневной активности). ЭЭГ регистрировали от 24 отведений, с электродами, расположенных на поверхности черепа (по системе 10-20) в стандартных условиях в фоне и при функциональных пробах: с открыванием и закрыванием глаз в начале, конце записи и между нагрузками, гипервентиляционная проба (3 мин). Обработка биоэлектрических данных проводилась с использованием программ вычисления и картирования спектрально-корреляционных показателей биоэлектрической активности головного мозга «Neurotravel».
Субъективная степень выраженности головной боли оценивалась с помощью Визуальной Аналоговой Шкала (ВАШ), опросника Качества жизни (КЖ), использовали тест оценки боли Мак-Гилла, содержащий различные характеристики боли. Достоверность различий между группами по каждому из показателей определяли с использованием статистических методов Манна-Уитни и Вилкоксона (Statistica 6.0). Всем пациентам была проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые используют для оценки психофизиологического состояния при головных болях [5]. Для оценки статуса автономной нервной системы использовали систему «Варикард»- 2.51. При мигрелепсии с ночными припадками преобладает симпатическое влияние на сердечную деятельность, индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) достоверно выше, чем у пациентов с дневными приступами (р=0,022), а так же в 1,6 раза выше верхней границы нормальных значений. Показатель VLF выше физиологической нормы вследствие усиления активности эрготропных и гуморально- метаболических механизмов регуляции сердечного ритма [6].
Результаты исследование ритмов ЭЭГ головного мозга в 2-х группах пациентов и вариативности сердечного ритма показало достоверное отличие нейрофизиологических и клинических признаков. В результате исследования в 1-й группе на ЭЭГ выявляли левостороннюю локализацию эпилептических очагов, которая чаще сопровождалась развитием вторично-генерализованных судорожных припадков (в 63% случаев). По отчетам пациентов это группы припадки развивались преимущественно в дневное время (в 92% случаев). Поэтому мы условно назвали группу пациентов с дневными припадками. Во 2-й группе, напротив, припадки преимущественно возникали ночью (при засыпании или пробуждении) в 73% случаев, дневные припадки развивались с предшествующей мигренозной атакой. Поэтому 2-ю группу назвали группой преимущественно с ночными припадками. Во 2-й группе с очагом эпилептической активности в височной доле правого полушария, вторичная генерализация эпилептических припадков выявлялась реже – в 28% случаев. При гипервентиляции у лиц с правополушарной активностью эпилептическая активность переходила на противоположное полушарие (у 91% пациентов). В группе с левополушарной локализацией очага при гипервентиляции возникала генерализация эпилептической активности с быстрым распространением на противоположное полушарие и увеличением площади эпилептической активности на своей стороне, причем статистически значимое ( р<0.05) более выраженное преобладание мощности спектра в тета- и дельта диапазоне. Более тесная связь правого полушария с лимбической системой, видимо определяет у пациентов с эпилептической активностью в правом полушарии и мигренью более выраженные изменения регуляции АНС, что проявляется в показателях вариативности сердечного ритма и индексов регуляции. Напротив, пациенты с левополушарной фокальной эпилепсией и мигренью характеризовались генерализацией эпилептической активности при гипервентиляции, но меньшей выраженностью нарушений АНС. Кроме того, эпилептизация левого полушария всегда имеет более тяжелый прогноз, чем правого [3], что имеет подтверждение и в выявляемых показателях биоэлектрической активности головного мозга. При левосторонней локализации очага имеется дефицит неспецифической активации и повышение тонуса синхронизирующих систем. Снижение тонуса восходящих активирующих механизмов при латерализации очага слева облегчает развитие припадков в дневное время, а высокая представленность медленно- волнового сна подавляет эпилептическую активность и препятствует появлению припадков сна. Следовательно, левополушарные очаги относятся преимущественно к «эпилепсии бодрствования», а правополушарные очаги – преимущественно «эпилепсии сна».
Более тесная связь правого полушария с лимбической системой, видимо определяет у пациентов с эпилептической активностью в правом полушарии и межприступными мигренозными атаками более выраженные изменения регуляции автономной нервной системы, что проявляется в показателях вариативности сердечного ритма и индексов регуляции. Напротив, пациенты с левополушарной фокальной эпилепсией и мигренью характеризовались генерализацией эпилептической активности при гипервентиляции, но меньшей выраженностью нарушений автономной регуляции (выявляли в 87% случаев нормотонию и в 8% невыраженную ваготонию). Кроме того, выраженность болевого синдрома во 1-й группе была выше, чем в 2-й. Как известно, боль при мигрени связана с периферической сенситизацией ноцицепторов сосудов твердой мозговой оболочки, вызванной выделением алгогенов вследствие развития локального нейрогенного асептического воспаления. Это, далее, вызывает центральную сенситизацию нейронов каудального ядра тройничного нерва и задних рогов верхних шейных сегментов, посредством которых происходит формирование отраженной боли в наружных покровах головы и лица [4].
Результаты нашего исследования могут служить дальнейшему совершенствованию диагностики и последующего лечения пациентов с эпилепсий и мигренью с различной полушарной локализацией эпилептического очага.
Список литературы
1. Карлов В.А., Иноземцева О.С. К проблеме взаимоотношения мигрени и эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии. 2012; Т.112, N 6, С. 89-91.
2. Первичная головная боль (Учебно-методическое пособие). Селицкий Г.В., Стулин И.Д., Сорокина Н.Д., Мусин Р.С., Сазонова А.Г.. М.: МГМСУ.2014. 48 с.
3. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Смирнов В.М. Функциональное состояние полушарий головного мозга в зависимости от латерализации эпилептического очага и тяжести эпилептического процесса. Российский медицинский журнал. 2012. N. 3. С. 10 -14.
4. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Теременцева Е.С. Нейрофизиологические аспекты болевых синдромов челюстно-лицевой области. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014. Т.114. № 4. С. 105-110.
5. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Теременцева Е.С. Эффективность различных видов терапии мигрени методом биологической обратной связи. Международный научно-исследовательский журнал. 2015. № 7. С. 55.
6. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Жердева А.С. Нейробиологические аспекты эффективности биоуправления в терапии мигрени при эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. N. 12. С. 39- 43.
