08 марта 2016г.
Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным нарушением ритма во врачебной практике, при этом частота встречаемости значительно увеличивается с возрастом [3,4]. Развитие фибрилляции предсердий (ФП) ассоциируется со значительным увеличением риска развития тромбоэмболических осложнений, из которых наиболее частым является инсульт [1]. Данное осложнение чаще всего связано с тромбоэмболией в церебральные артерии, источником которых является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП) [2,4]. В настоящее время актуальным представляется поиск новых гемодинамических и гемостазиологических предикторов развития инсульта у больных с ФП.
Цель исследования.
Выявить гемодинамические и гемостазиологические показатели, ассоциированные с развитием инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на базе кафедры и клиники пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета. В исследование включен 91 пациент с ИБС и постоянной формой ФП, из них 50 мужчин и 41 женщина (средний возраст 62±7,6 лет). Критериями включения являлось наличие у пациентов ишемической болезни сердца и постоянной формы ФП, а также информированного согласия на участие в исследовании.
Пациенты были разделены на две группы: 11 человек с наличием инсульта в анамнезе и 80 человек без него в анамнезе (Табл.1).
Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности ФП, наличию инфаркта миокарда в анамнезе, стадии и ФК ХСН, по частоте встречаемости гипертонической болезни. В то же время, все пациенты с перенесенным инсультом
относились к категории высокого риска по шкале CHA2DS2VASC. Средняя категория риска развития инсульта у этих пациентов была на 25% выше, по сравнению с пациентами без перенесенного ИИ (p=0,01).
Всем пациентам проводилась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, исследовались показатели гемостаза: фибриноген, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (АТИФ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), АДФ- и коллаген индуцированная агрегация тромбоцитов. Эхокардиография выполнялась на аппаратах Logiq – 5;7 (США) в М-, В- и D-режимах. Чреспищеводная эхокардиография выполнялась по стандартной методике на аппарате SIEMENS Acuson Cypress (Германия).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft inc). Количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (δ). Для оценки достоверности различий между независимыми группами использовали критерий U Манна – Уитни. При расчете отношения шансов для показателей, включенных в исследование, использовали бинарный логистический регрессионный анализ.
Полученные результаты.
При анализе гемодинамических показателей по данным трансторакальной и чреспищеводной
ЭхоКГ, тромбоз УЛП у больных с перенесенным инсультом встречался на 47% чаще, чем у больных без него в анамнезе (p=0,01). У больных с перенесенным инсультом средняя степень феномена спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) была на 26% выше (p=0,03), а максимальная скорость изгнания крови из УЛП (ПСК) – на 34% ниже (p=0,04), по сравнению с больными без него в анамнезе.
Средний уровень АТИФ у больных с перенесенным инсультом превышал норму и оказался на 34% выше, по сравнению с больными без него в анамнезе (p=0,009). РФМК в обеих группах оказались выше нормы, однако
у больных с перенесенным инсультом их величина была на 26% выше, по сравнению с больными без него в анамнезе (p=0,02) (Табл.2).
При проведении однофакторного регрессионного анализа
наибольшее отношение шансов (ОШ)
было выявлено для значения ПСК менее 30 см/с, АТИФ более 218% и тромбоза
УЛП (Рисунок 1).
При проведении многофакторного регрессионного анализа для всех показателей отмечалось уменьшение отношений шансов, при этом уровень p для РФМК более 10,1мг% стал недостоверным.
Результаты множественного регрессионного анализа представлены на Рисунке 2.
Заключение.
В ходе исследования было выявлено, что независимыми предикторами развития инсульта у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, является снижение максимальной скорости изгнания крови из ушка левого предсердия менее 30 см/с, наличие
высоких градаций феномена спонтанного эхоконтрастирования и тромбоза ушка левого предсердия, повышение уровня активируемого тромбином ингибитора фибринолиза более 218%.
Список литературы
1. Затейщиков, Д.А. Тромбозы и антитромботическая терапии при аритмиях / Д.А. Затейщиков, И.В. Зотова, Е.Н. Данковцева, Б.А. Сидоренко. - М., 2011. – 264 с.
2.
Панченко, Е.П. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеромбоза / Е.П. Панченко, И.С. Явелов, Н.А. Гранцианский // Национальные клинические рекомендации. – Москва, 2011. С. 297-328.
3.
Рубаненко, О.А. Клиническая характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий / О.А. Рубаненко, О.В. Фатенков, Н.А. Кириченко, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков // В сборнике: Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Сборник научных трудов под редакцией Г.П. Котельникова, Н.О. Захаровой. Самара, 2015. С. 324-326.
4. Сулимов, В.А. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомепндации ВНОК и ВНОА / В.А. Сулимов, С.П. Голицын, Е.П. Панченко с соавт. – Москва, 2012. – 108 с.