08 марта 2016г.
Проведенный анализ показал положительное влияние миомэктомии на нормализацию репродуктивной функции женщин с миомой матки. Проведение операции позволило избавиться от основных жалоб у большинства пациенток. При этом нами не выявлено влияния операции на гинекологическую заболеваемость, а количество рецидивов является незначительным.
Значительное место среди патологии репродуктивной системы на сегодняшний день занимает лейомиома матки [1–5]. Основным методом лечения данной патологии является оперативный, так как существующие методы консервативной терапии очень часто являются недостаточно или абсолютно неэффективными. В структуре всех операций до 80,0% приходится на радикальные – ампутацию или экстирпацию матки. Весьма неблагоприятным является тот факт, в возрасте до 40 лет оперативному вмешательству подвергаются до 30,0% больных лейомиомой [1–5]. Радикальные операции оказывают негативное воздействие на весь организм женщин, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и обуславливают выраженное напряжение психоэмоционального состояния. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций, среди которых наиболее функционально щадящей является миомэктомия. По данным литературы удельный вес миомэктомии является небольшим и составляет до 20,0% [2, 4]. Среди основных причин такой ситуации выделяют следующие: технические сложности операции, требующей хорошей хирургической подготовки оперирующего врача, возможность возникновения рецидивов лейомиомы, более высокая частотой послеоперационных воспалительных осложнений, развитие массивного спаечного процесса в малом тазу, нередко приводящего к появлению перитонеальной формы бесплодия и симптомов спаечной болезни.
Анализ научных работ, посвященных проблеме реконструктивно_пластических операций на матке у больных лейомиомой матки, показывает, что основной целью проводимых операций является стремление оставить матку, сохранить или восстановить репродуктивную, менструальную функции и поддержать гомеостаз организма в целом. Однако до настоящего времени многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными, а по ряду принципиальных вопросов в литературе имеются противоречивые мнения.
Таким образом, проблема реконструктивно пластических операций у больных с лейомимой матки является актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах, решение которой, несомненно, позволит снизить заболеваемость женщин молодого возраста.
Цель исследования: изучение особенностей репродуктивной функции пациенток после консервативной миомэктомии.
Материалы и методы:
Нами было обследовано 100 пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки, средний возраст которых составил 35,7±3,7 года. Полученные результаты свидетельствуют, что в 90,0% случаев лейомиома развивается в сочетании с другой генитальной патологией: у каждой второй больной (48,0%) встречались воспалительные процессы придатков и патология шейки матки. У 16,0% наблюдались кисты яичников, несколько реже гиперпластические процессы эндометрия (14,0%) и эндометриоз различной локализации (14,0%). При анализе времени возникновения патологии, было выявлено, что длительность существования как бесплодия, так и лейомиомы у этих пациенток на момент операции колебалась от 1 года до 15 лет. При этом у 70,0% пациенток беременность не наступала более 3 лет, тогда как длительность лейомиомы матки более 3 лет отмечали лишь у 34,0% из этих женщин. Это объясняется большим удельным весом бесплодия (28,0%) в структуре гинекологической патологии, причем вторичное бесплодие встречалось несколько чаще первичного (18,0% и 10,0% соответственно).
При анализе репродуктивной функции следует отметить, что беременности в анамнезе были у 68,0% пациенток. Количество родов лишь незначительно преобладало над числом абортов. 22,0% пациенток указывали на самопроизвольное прерывание беременности, причем у большинства из них выкидыши происходили в сроке до 18 нед беременности, что, по_видимому, связано с относительной гиперэстрогенией у больных с лейомиомой матки. Большое количество нежеланных беременностей, по_видимому, связано с неэффективной контрацепцией. 42,0% из обследуемых женщин не предохранялись от беременности, либо использовали малоэффективные методы (прерванный половой акт, календарный метод и т.п.). К барьерным средствам прибегало 22,0% пациенток. Гормонсодержащие препараты, в том числе комбинированные оральные контрацептивы, эпизодически (преимущественно с лечебной целью) принимали 48,0% женщин, однако более года, с целью контрацепции, только 20,0%. Еще 16,0% предохранялись от нежеланной беременности при помощи внутриматочной контрацепции.
Структура показаний к оперативному лечению у больных лейомимой матки является следующей: нарушения менструальной функции (50,0%), болевой синдром (32,0%), нарушения генеративной функции (28,0%), анемия (22,0%), дизурические нарушения (3,0%). При этом у большинства больных было несколько показаний для выполнения операции. Особый интерес представляют данные о количестве удалнных узлов. Так, миомэктомия 1 узла была произведена у 50,0% пациенток, 2х узлов – у 17,0%, что в сумме составляет 67,0%. У 18,0% пациенток было удалено более 5 узлов, причем у 10,0% их количество превысило 10.
Очень важное значение имеет факт вскрытия полости матки во время операции, что наблюдалось у 18,0% женщин, при том, что только у 6,0% имело место субмукозное расположение узла. Достоверно чаще (р<0,05) лейомиома располагалась в толще миомерия и вскрытие полости происходило в связи с энуклеацией интерстициальных узлов с центрипетальным ростом, что наблюдалось у 12,0% пациенток. При этом размер опухоли был от 3 до 12 см, причем в 8,0% случаях он превышал 5 см.
Известно, что ревизия органов малого таза является обязательным компонентом оперативного вмешательства. По нашим данным только у 22,0% пациенток была выполнена только консервативная миомэктомия. В остальных случаях удаление лейомиоматозных узлов сочеталось с выполнением других гинекологических операций. Наиболее частой сопутствующей патологией были кисты яичников (42,0%).
Одним из основных показателей успешного проведения миомэктомии является реализация детородной функции у пациенток после оперативного лечения. Беременность после миомэктомии наступила у 23,0% оперированных женщин, причем у 16,0% из них с бесплодием в анамнезе. Поскольку 4,0% пациентки не планировали рождение ребенка, им был произведен медицинский аборт в раннем сроке беременности. Все манипуляции прошли без осложнений. При выполнении кюретажа в одном случае определялась некоторая деформация полости матки. За 1 год до прерывания беременности у этой пациентки произведена энуклеация интерстициального узла размером 810 см без вскрытия полости.
У 5,0% пациенток наступившая беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в сроке беременности от 8 до 12 нед. У 3,0% в анамнезе отмечены выкидыш или неразвивающаяся беременность еще до диагностирования миомы матки. Наступившая беременность закончилась родами у 18,0% обследуемых женщин.
Кесарево сечение произведено у 11,0% женщин, у 7,0% произошли роды через естественные родовые пути.
При анализе гинекологической патологии после миомэктомии особое внимание уделялось выявлению рецидивов заболевания. Всего за 5 лет нами диагностировано 15,0% случаев миомы матки после ее оперативного лечения. Наиболее часто выявление рецидива происходило спустя 1–2 года после операции (10 из 15). Какой_либо связи с количеством и размерами удаленных узлов и их новым появлением нами выявлено не было.
Как известно, миома часто сочетается с другими доброкачественными процессами матки и придатков. Так гиперпластический процесс эндометрия отмечался у 8,0% пациенток за наблюдаемый период времени и статистически не отличался от данного показателя до проведения миомэктомии. Наиболее часто данная патология также встречалась в период от 1 года до 2 лет (6 из 8). Во всех случаях производилась гистероскопия. У 6,0% во время процедуры оценивалось состояния рубца после миомэктомии со вскрытием полости матки. У 4,0% он визуализировался в виде линейного белесоватого участка. У 2,0% обнаружить признаки рубцовой ткани не удалось. Во всех случаях диагноз гиперплазии эндометрия были подтвержден гистологически. В дальнейшем назначались гестагенные препараты в течение 3–12 мес.
Кисты яичников были диагостированы у 6,0% пациенток. На первом году – у 1-й, на втором – у 2-х, и еще
3 случая выявлены спустя 4 года после операции. После проведения курса противовоспалительной и гормональной терапии у 5,0% женщин при контрольном ультразвуковом исследовании яичники имели нормальную структуру. Один случай закончился лапароскопией и резекцией яичника в пределах здоровых тканей. По результатам гистологического исследования киста оказалась фолликулярной. Помимо этого интраоперационно был выявлен спаечный процесс в области рубца на матке с петлями кишечника, что вызывало некоторые технические трудности при проведении операции. Кроме того, за наблюдаемый период времени была произведена еще одна лапароскопия. Показанием к ней послужило наличие гидросальпинкса и вторичное бесплодие в течение 6 лет. Во время проведения миомэктомии у этой пациентки была произведена дополнительная перитонизация области швов на матке свободным краем сальника и при лапароскопии без труда произведено его отделение от матки. Доступ к органам малого таза при этом был более свободным. После проведения сальпингостоматопластики проходимость маточных труб была полностью восстановлена. Но, несмотря на это, вероятность наступления беременности у данной пациентки оставалась низкой из_за выраженных воспалительных изменений в области маточных труб.
Обострение хронического воспалительного процесса органов малого таза за наблюдаемый период времени было зафиксировано только у 9,0% оперированных женщин. И лишь у 1_й лечение проводилось в условиях стационара и потребовало проведения оперативной лапароскопии. Хотя данный показатель достоверно отличается от количества воспалительных процессов у наших пациенток до операции, мы не можем делать какие_либо выводы ввиду существенной разницы по временному и возрастному фактору.
Выводы:
Таким образом, проведенный анализ показал положительное влияние миомэктомии на нормализацию репродуктивной функций женщин с миомой матки. Проведение операции позволило избавиться от основных жалоб у большинства пациенток. При этом нами не выявлено влияния операции на гинекологическую заболеваемость, а количество рецидивов является незначительным.
Список литературы
1. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Доросевич А.Е. Клинико_морфологические параллели состояния рубца на матке после консервативной миомэктомии. // Вестник Смоленской медицинской академии, Смоленск.–2012, 4: 26–28.
2. Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А. Миомэктомия как метод сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин // Вестник Смоленской медицинской академии, Смоленск. – 2011, 4: 136–138.
3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология – хирургические энергии: Руководство. – М.: Медицина, 2010. – 860 с.
4. Руководство по эндокринологической гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. – М.: МИА, 2010. С. 487– 570.
5. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология / Пер. с англ. М.: ГЭОТАР, 2012. – 649 с.
