19 ноября 2016г.
Несмотря на огромные успехи в диагностике и лечении внебольничной пневмонии (доступность медицинской помощи, возможности лабораторной и рентгенодиагностики, большой арсенал антибактериальных средств), данная проблема до сих пор остается актуальной. Заболеваемость пневмонией не только не снижается, но и отмечается ее рост, сопровождающийся развитием различных осложнений и неблагоприятных исходов. Это может быть связано как с изменением этиологической структуры пневмонии, так и увеличением числа резистентных форм микроорганизмов [2]. Одновременно необходимо отметить, что правильный диагноз пневмонии в амбулаторных условиях устанавливается лишь у одной трети пациентов, из них в первые три дня болезни – только у 35%. Одной из возможных причин этого может быть отсутствие или малая выраженность основных клинических признаков заболевания, запоздалое обращение заболевших к врачу. Всё указанное выше послужило предпосылкой для изучения клинической картины внегоспитальной пневмонии.
Целью нашего исследования стал анализ клинической картины внегоспитальной пневмонии у взрослых больных, находившихся на лечении в Республиканской клинической больнице №3 г. Саранска. В основу работы положен анализ 250 историй болезни пациентов с внегоспитальной пневмонией, находившихся на стационарном лечение в период с октября 2014 г. по февраль 2015 г. В группу исследования вошли 139 мужчин и 111 женщин. При анализе учитывались следующие показатели: пол, возраст, профессия больных, наличие факторов риска, наличие сопутствующих заболеваний, продолжительность госпитализации, клинические симптомы, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
Нами было выявлено, пневмония встречалась во всех возрастных группах, однако их распределение было неравномерным: в возрастной группе до 30 лет было 43 пациента, что составило 17 % от общего числа больных; от 31 до 45 лет – 26 (10,4 %); от 46 до 50 лет – 12 (4,8 %); от 51 до 55 лет – 31 (12,4 %); от 56 до 60 лет 18 (7,2 %). Следует особо отметить, что около половины всех заболевших приходилось на лиц старших возрастных групп: от 60 до 65 лет – 34 (14%); от 66 до 70 лет – 9 (4 %); старше 70 лет – 77 (30,2 %).
В зависимости от продолжительности болезни до госпитализации обследуемые пациенты распределились следующим образом: в первые два дня болезни госпитализировано лишь 29 (11,6 %) обследуемых, на третий и четвертый день – 88 (35,2%), на пятый и шестой – 44 (17,6%). Значительная часть больных была госпитализирована в более поздние сроки: на седьмой и восьмой – 53 (21,2%), на девятый и десятый – 17 (6,8%), на одиннадцатый и двенадцатый – 8 (3,2%), на тринадцатый и четырнадцатый – 9 (3,6%), на пятнадцатый и шестнадцатый – 2 (0,8%). Это совпадает с литературными данными [1] и может быть объяснено, прежде всего, неадекватной оценкой самими больными, а также врачами поликлинического звена состояниями здоровья пациентов. Продолжительность госпитализации больных пневмонией была различной и колебалась от 4 до 26 койко-дней. В течение первой недели было выписано 11 (4,4 %) пациентов. Все они выписались до окончания курса лечения по заявлению в связи с различными личными обстоятельствами. Большинство же находилось в стационаре более 7, но менее 14 дней – 146 (58,4 %), более 14 и менее 21 дня продолжалось лечение у 83 (33,2 %) обследуемых. И более 21 койко-дня провели в стационаре 10 (4 %) больных, причем, у них больных наблюдалось мультилобарное поражение легких.
Больные относились к различным социальным группам. Основную массу (68,2 %) составляли неработающие граждане. Среди них пенсионеры – 44,8 %, безработные – 9 %; инвалиды – 8,4 %. Учащихся было 6 %. И это вполне закономерно, так как возраст старше 65 и незанятость (отсутствие работы) являются факторами, способствующими развитию внебольничной пневмонии.
Из возможных факторов, благоприятствующих развитию пневмонии, часто встречались сопутствующие заболевания различных органов и систем: сердечно- сосудистой – 54,4 %, легких – 49,2 %, пищеварительной – 13,2 %, мочевыделительной – 4 %, сахарный диабет выявлен у 4 % больных. В большинстве случаев не было выявлено явного провоцирующего фактора для возникновения заболевания: переохлаждение отметили только 18 % заболевших, острое респираторное заболевание, предшествовавшее развитию пневмонии, имело место лишь в 4,8 % случаев.
Из основных жалоб на момент госпитализации были отмечены слабость, которая наблюдалась у 234 (93,6 %) больных, повышение температуры 242 (96,8 %). Однако кашель отмечался не у всех больных, а только у 225 (90%). Кашель был влажным у подавляющего числа больных – 206 (82,4 %), у остальных 46 (17,6 %) он был сухим. Этот симптом, среди названных выше, был самым продолжительным: у 20,4 % больных он длился до 10 дней, у 60 % – до 15 дней, у 14 % – до 20 дней. Лишь у 2,4 % пациентов он продолжался менее 5 дней, и у 3,2 % – более 20 дней.
Острое начало заболевания с повышением температуры выше 38оС наблюдалось у 46,4 %, у остальных 53,6 % пациентов она носила субфебрильный характер.
Одышка беспокоила больных в 40,4 % случаев. Боль в грудной клетке отмечалась лишь у 28,4 % больных.
При оценке кожных покровов было установлено, что бледный цвет отмечался у 88 (35,2 %) больных, цианоз – у 11 (4,4 %), гиперемия – у 7 (2,8 %) пациентов. Более половины обследованных (58 %) имели нормальный физиологический цвет кожных покровов.
При перкуссии легких было выявлено, что у подавляющего числа больных – 212 (84,8 %) определялся нормальный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких, притупление наблюдалось лишь у 35 (14 %). Коробочный звук определялся у 3 больных, у которых имелась сопутствующая патология в виде хронического бронхита и эмфиземы легких. Такой показатель, как частота дыхания, у половины обследуемых пациентов на момент их госпитализации был в пределах нормы. Отсутствие тахипноэ могло бы свидетельствовать о том, что у них пневмония имеет легкое течение. Однако, у 40 % из них степень тяжести пневмонии была повышена на 1 градацию, так как данная категория больных имела сопутствующие заболевания сердца, печени, почек со снижением их функции, последствия нарушения мозгового кровообращения, суб- или декомпенсированный сахарный диабет, хронический алкоголизм либо возраст старше 60 лет.
Более частые признаки поражения легких были выявлены по результатам аускультации. У большинства пациентов (73,2 %) встречались влажные мелкопузырчатые хрипы, у 8,4% – сухие, сочетание сухих и влажных хрипов наблюдалось у 11,6%. В то же время, ослабленное везикулярное дыхание наблюдалось лишь у 6,8 % больных.
Локализация патологического процесса выявлялась при объективном обследовании и уточнялась рентгенологически. У 178 больных (71,2 %) пневмония имела одностороннюю локализацию. При этом в большинстве случаев (102 из 178) встречалось поражение правого лёгкого. В левом легком патологический процесс локализовался у 76 (30,4 %) больных. Двухстороннее поражение наблюдалось у 72 (28,8 %) больных.
Рентгенологически в большинстве случаев (72,4 %) пневмония являлась очаговой, затрагивавшей не более 1 сегмента. Значительно реже она была сегментарной (9,2 %). У 5,6 % больных инфильтративные изменения носили сливной характер. В то же время у 11,6 % пациентов пневмония была рентгенонегативной. В 1,2 % случаев пневмония осложнилась абсцедированием, что потребовало перевода больных в торакальное отделение.
Проведя анализ лабораторных данных, мы установили, что количество лейкоцитов было повышено лишь у 35,6 % больных, СОЭ повышалась в 81,6 % случаев.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить некоторые особенности течения внегоспитальной пневмонии. Ими оказались: отсутствие кашля у 10 % пациентов, отсутствие у значительного количества больных ярко выраженных объективных признаков пневмонии (изменение цвета и влажности кожных покровов, увеличение ЧД и ЧСС), отсутствие хрипов при аускультации у 6,8 %, наличие у 11,6 % рентгенонегативной пневмонии. Одновременно было установлено у ряда больных отсутствие достоверных повышений некоторых лабораторных показателей, таких как лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Отсутствие у части больных ярко выраженных объективных признаков внегоспитальной пневмонии, несомненно, явилось одной из причин их позднего обращения за медицинской помощью и несвоевременной постановки диагноза и, как следствие, развития тяжело протекающей пневмонии с разнообразными осложнениями.
Список литературы
1. Кривцов Е.В. Сравнительная характеристика полусинтетических пенициллинов (ампициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты) и фторхинолонов (пефлоксацина и ципрофлоксацина) при лечении больных с внебольничной пневмонией /Прохорович Е. А., Алексанян А. А. и др. // Медицинская картотека. – 1999. – № 2. – С. 73-78.
2. Утешев Д.Б. Клиническая оценка критериев госпитализации и лечения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией / Чуганова А. К., Иванов Д. В // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 295-299.
