16 января 2016г.
Дисбиоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микробиоты, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в «микробном пейзаже» (2,8 ).
Наибольший удельный вес в аутобиоте человека и животных занимает микробиота пищеварительного тракта. При этом наибольшее количество микроорганизмов определяется в ротовой полости и толстой кишке (4, 12). Состав аутобиоты относительно постоянен, несмотря на влияние многочисленных факторов, оказывающих временное воздействие на микробиоту человека. Кишечные бактерии представляют собой сложную ассоциацию микроорганизмов, влияющих на жизнедеятельность друг друга и находящихс я во взаимосвязи с организмом человека (9,12). Количество микроорганизмов в толстой кишке наиболее велико. В этом отделе пищеварительного тракта содержится 1-5*1011микробов в 1мл содержимого, а 1012 на 1мл микробов соответствует 30% каловых масс. В микробиоте толстой кишки численно доминирует анаэробные микроорганизмы, преимущественно состоящие из аспорогенных грамположительных и грамотрицательных палочек. Аэробные бактерии составляют в среднем 1-4%. Так называемая остаточная микробиота – Staphylococcus, Clostridium, Proteus и Candidaspp. – составляет 0,001-0,01% общего числа микробов; количество Candidaspp. в фекалиях 0-103КОЕ/г (3, 6, 11).
Микробиота кишечника, сложившаяся в процессе эволюции человека, выполняет в организме очень важные функции: защитную (антагонистическую, и через стимуляцию лимфоидного аппарата), пищеварительную (нормальная микробиота способствует ферментативному расщеплению сложных органических веществ и участвует в их всасывании), витаминообразующую (2,3, 8, 9)
Дисбиоз кишечника (ДК) может развиваться от различных причин, однако ведущим ф актором при этом является нарушение защитных механизмов.
По этиологическим эндогенным и экзогенным факторам можно выделить следующие виды дисбиоза пищеварительного тракта: 1.Эндогенный дисбиоз:
а) Дисбиозфункциональный, возникающий вследствие пониженной секреции соляной кислоты в желудке, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы и печени, дискинетических расстройс тв различныхотделов кишечника.
б) Дисбиознутритивный, возникающий при диспепсии, диарее, синдроме мальабсорбции.
в) Дисбиоз воспалительный, сопровождающий неинфекционное воспаление тонкой или толстой кишок (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т.д.).
г) Дисбиозиммунодефицитный, возникающий у некоторых больных с недостаточностью специфических и неспецифических защитных факторов в локальной и общей иммунной системе (генетически детерминированные иммунодефицитные состояния, аллергические заболевания и т.п.).
2. Экзогенный дисбиоз:
а) Дисбиоз алиментарный, возникающий при употреблении нетрадиционных продукто в питания, недостаточном питании или при нефизиологических формах питания (например, белки одноклеточных водорослей, продолжительное парентеральное питание).
б) Дисбиоз постоперационный, возникающий в результате резекции желудка, обширной резекции тонкой кишки, синдрома приводящей петли, синдрома «cлепой петли», тотальной ваготомии и т.д.
в) Дисбиоз постинфекционный, после перенесенных кишечных инфекций (брюшной тиф, сальмонеллез, шигеллез, амебная дизентерия и т.п.).
г) Дисбиоз лекарственный.
д) Дисбиозстрессорный, причиной которого может явиться эмоциональный и физиологический стресс при биоизоляции.
е) Дисбиозпострадиационный.
Не уменьшая значение всех выше перечисленных факторов, мы считаем, что главная причина возникновения ДК – это патология желчного пузыря, которая приводит к нарушению поступления желчи в кишечник. Известно, что помимо своих пищеварительных функций желчь также обладает выраженной бактерицидной функцией. Она угнетает развитие кишечных бактерий и предупреждает развитие гнилостных процессов в толстом кишечнике. К тому же она нормализует микроэкологию кишки, стимулируя пролиферацию и слущивание энтероцитов.
Клинически ДК проявляется в виде острого и хронического колита, энтерита и даже гастроэнтероколита. Латентная форма ДК протекает компенсировано, проявляясь гиповитаминозом, тенденцией к запорам, метеоризмом, повторными простудными заболеваниями. Отмечаются астеновегетативные, психастенические расстройства, пищевая и ассоциированная аллергия, гистаминозависимые реакции. Как правило, это дисбиоз 1 и 2 степени. Местная (локальная) форма протекает субкомпенсировано, с дискинетическим синдромом, синдромом желудочно-кишечной диспепсии, полигиповитаминозом, нарушением минерального обмена. Распространенная форма протекает с колонизацией тонкой кишки и клинической картиной энтероколита с преобладанием энтерита и синдромом мальабсорбции или с бактериемией и ис хо дом в сепсис (2,3, 6).
Диагностика дисбиозов основана на применении микробиологических, био химических, иммунологических и клинических методов исследования. Бактериологическая диагностика дисбиозов основывается на количественном учете представителей различных микробов, заселяющих кишечник, с использованием широкого набора элективных и селективных питательных сред, аэробных и анаэробных ус ловий выращивания. Показателем дисбиоза являются отклонения от нормального уровня микробиоты человека. В большинстве случаев при ДК имеет место как ассоциация ряда условно-патогенных микробов, не характерны х для нормального биоценоза, так и одновременно качественные изменения E. coli (гемолиз, снижение ферментативной активности, потеря подвижности). Весьма показательным для нарушенного биоценоза кишечника являются также количественные изменения облигатной микробиоты: отсутствие роста бифидобактерий в минима льном разведении фекалий (10-7) и резкое снижение кишечной палочки (менее 1 млн./г) (2,11).
Вид дисбиоза устанавливают на основании роста условно -патогенных микробов в посевах кала.
Лечение больных с ДК должно быть комплексным и предусматривает нормализацию кишечной микробиоты, иммунобиологической реактивности и процессов пищеварения, купирование моторных расстройств и воспалительных изменений в слизистой оболочке, адсорбцию и удаление токсических продуктов из кишечника, восстановление нарушенных видов обмена, устранение энзимопатий, аллергических реакций (2, 9, 11). Все это подразумевает назначение целого комплекса препаратов, прием которых длителен и требует значительных материальных затрат. Вместе с тем известно, что методы физиотерапии могут влиять сразу на несколько звеньев патогенеза, значительно повышая эффективность терапии и ускоряя процесс выздоровления. Нами была разработана методика электрофореза микроэлементов. Лекарственный электрофорез представляет собой метод сочетанного действия постоянного электрического (гальванического) тока и вводимого с его помощью в организм человека лекарственного вещества. Таким образом, на больного одновременно действуют 2 фактора: гальванический ток и лекарственный препарат. Гальванический ток – непрерывный постоянны й электрический ток низкого напряжения (до 80 В) и малой силы (до 50 мА). Постоянный ток хорошо переносится больными различного возраста и разной тяжести заболевания, оказывая влияние не только на повер хнос тные, но и на глубоко расположенные органы. В результате действия тока проис хо дит улучшение регионарного кровообращения в результате расширения сосудов и увеличения скорости кровотока, оказывается нормализующее влияние на периферический и центральный отделы нервной системы. В связи с этим гальванический ток улучшает трофику тканей, усиливает обмен веществ, обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Гальванический ток способствует также активации процессов иммунитета и ускорению регенерации многих тканей. Наряду с действием тока, при лекарственном электрофорезе выраженное влияние на организме оказывает лекарственный препарат, вводимый в организм через кожу и сохраняющий при этом свои фармакологические свойства. Фармакокинетика медикамента при электрофорезе имеет свои особенности. Характерным является депонирование лекарства в коже и медленное его поступление за счет осмоса, диффузии и электрогенного перемещения в ток крови. Этим достигается длительное на хождение лекарства в организме и пролонгирование его действия. Распространяясь по всему организму, лекарственное вещество в больших концентрациях, чем при других методах введения, определяется в межэлектродном пространстве, т.е. в органах, пораженных патологическим процессом, на местахпроекции которыхрасполагаются электроды. Выводится лекарство из организма обычными путями. Особенностью электрофореза является также введение в организм малых доз лекарства, исчисляемых обычно миллиграммами, что обеспечивает отсутствие побочных реакций и аллергизации организма. Однако при этом и небольшие дозы медикаментов оказывают необхо димое, специфическое для них действие в связи со значительным повышением их фармакологической активности. Это объясняется одновременным действием тока, создающего благоприятный фон для действия лекарства, большей концентрацией последнего в пораженных органах, введением электрически активной и наиболее фармакологически действенной части лекарственных соединений.(13).Выбор лекарственных препаратов для введения их методом электрофореза осуществлялся нами исходя из их фармакологических свойств. Мы использовали электрофорез микроэлементов: цинка и серы. Цинк обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Ему принадлежит важная роль в синтезе белков и нуклеиновых кислот. Входя в состав более 200 ферментов, цинк участвует в белковом, углеводном и жировом обменах; оказывает выраженное иммунокоррегирующее действие. Цинк является фактором защиты клеточных мембран от действия оксидантов. К тому же отмечено, что при гастроэнтерологической патологии отмечается снижение концентрации цинка в крови, что требует включения цинка в терапию. Установлено, что цинк способствует купированию диареи. Сера входит в состав многих аминокислот, белков и других биологически активных элементов. Для серы характерно противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, она нормализует обменные процессы в хрящевой ткани, в коже и ее придатках, улучшает трофику тканей (1). Нами бала разработана оригинальная методика лекарственного электрофореза с использованием 3-х электродов. При этом раздвоенный электрод (анод) площадью по 150см2 каждый располагается на передней поверхности живота в области проекции печени и поджелудочной железы и присоединяется к положительному полюсу аппарата. Лекарственные прокладки каждого из 2-х электродов смачиваются 6 мл 2% раствора сульфата цинка, для введения в организм цинка. Другой электрод (катод) площадью 300см 2, соединенный с отрицательным полюсом аппарата, размещается в нижнегрудном отделе позвоночника (зона Th8-Th12). Лекарственная прокладка этого электрода смачивается 6 мл 3% раствора тиосульфата натрия, для введения серы. Дозирование процедуры проводится по силе гальванического тока, которая подбирается индивидуально с учетом площади электродов и субъективных ощущений больного в пределах от 5-10 до 15мА. Продолжительность процедуры составляет 15-20-25 минут. На курс лечения назначают 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Повторный курс лечения проводят по показаниям не ранее 4-5 месяцев, после первого.
Под нашим наблюдением в микологической клинике СПб МАПО на хо дилось 231 больной ДК с повышенной пролиферацией Candidaspp.
Жалобы обследованных больных ДК с повышенной пролиферацией Candidaspp. были неспецифичны.
Большинство больных (154 – 68%) предъявляли жалобы на неоформленный стул 2 -3 раза в день без патологических примесей. У 111 (49%) пациентов были отмечены явления метеоризма. 102 (45%) пациента предъявляли жалобы на разлитую боль в животе.
Микробиологическое исследование кала позволило выявить повышенный рост Candidaspp, тенденцию к снижению роста бифидобактерий и лактобактерий. Среднее количество Candidaspp. в кале составило 42,17 х103 5,50 х 103 КОЕ/ г; E. coli присутствовали в количестве 1,46 х 1080,2 х 108/г; бифидобактерии 2,13 х 1070,39 х 107/г; лактобактерии 1,98 х 1070,46 х 107/г.
Изучение процессов пищеварения осуществлялось путем анализа данных копрограммы. Это исследование проведено у 128 (56%) больных. У всех больных были выявлены нарушения процессов пищеварения. Выраженная креаторея (у 83% больных) свидетельствует о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Об этом свидетельствует также и достаточно выраженная стеаторея (у 35% больных). Появление в 36% случаев жирных кислот говорит об уменьшении поступления желчи в кишечник. По появлению у 84% больных китаринореи и у 88% больных кра хмала можно говорить об ускоренной эвакуации пищевых масс из кишечника. Рост в кале в обильном количестве йодофильной микробиоты подтверждает диагноз ДК.
При исследовании показателей периферической крови, проведенном у 100% больных, выявлены следующие средние значения: гемоглобин 118,92 0,38 г/ л; эритроциты 4,29 0,02 х 1012/л; цветной показатель 0,87 0,003; лейкоциты 5,42 0,09 х 109/л; палочкоядерные (п/я) лейкоциты 4,36 0,18%; сегментоядерные (с/я) лейкоциты 58,32 0,71%; эозинофиллы 2,63 0,13%; базофилы - 0; лимфоциты 31,26 0,64%; моноциты 2,92 0,11%; СОЭ 16,37 0,35 мм/ч. Следовательно, отмечено снижение показателя гемоглобина и увеличение СОЭ по сравнению с нормальными данными.
Состояние клеточного иммунитета было изучено у 69% пациентов. Субпопуляционный состав крови следующий: СD3 48,13 0,80%, 0,843 0,032 х 109/л; СD4 35,45 0,70%, 0,616 0,026 х 109/л; СD8 12,61 0,52%, 0,219 0,011 х 109/л. ИРИ 2,8 0,32; лейкоциты 5,33 0,11 х 109/л; лимфоциты 31,54 0,81%, 1,69 0.052 х109/л. Следовательно, определялась тенденция к снижению Т-клеточного иммунитета у больных ДК с повышенной пролиферацией Candidaspp.
Показатели гуморального иммунитета были изучены у 60% больных. Полученные нами данные свидетельствуют о достоверном снижении содержания иммуноглобулинов класса A, повышении содержания Ig G и общего Ig Е, тенденции к снижению содержания IgМ у больных по сравнению с 20 здоровыми лицами контрольной группы.
Всем больным проводилась традиционная терапия: диетотерапия; фунгицидные полиеновые антибиотики, биопрепараты, содержащие живые бактерии (бифидумбактерин, лактобактерин); адсорбенты; поливитаминные комплексы peros.
Комплексная терапия в сочетании с электрофорезом микроэлементов проведена нами у 69 больных ДК с повышенной пролиферацией Candidaspp.
При проведении электрофореза микроэлементов отмечено быстрое и отчетливое купирование жалоб: у всех больных произошла частичная или полная нормализация стула и уменьшение или полное исчезновение болей в животе; только у 3 больных (10%) со хранился метеоризм.
При проведении электрофореза микроэлементов отмечалось достоверное уменьшение йодофильной биоты в кале, что свидетельствует об уменьшении ДК. Также можно говорить о нормализации функции печени и поджелудочной железы. Об этом свидетельствовало достоверное снижение креатореи, стеатореи, полное исчезновение игл жирных кислот. Снижение концентрации кра хмала и цел люлозы в кале говорит о нормализации эвакуации пищевых масс из кишечника.
Наблюдалось достоверное подавление роста грибов рода Candida при применении электрофореза микроэлементов: снижение роста грибов в среднем в 42 раза, достоверно большее, чем пр и одной медикаментозной терапии в 20 раз; достоверное увеличение количества бифидобактерий (в среднем на 4 х 108) и лактобактерий (в среднем на 3,5 х 108), достоверно большее, чем при одной медикаментозной терапии в 10 раз.
Нормализация процессов пищеварения и восстановление микробиоты кишечника привела к улучшению поступления питательных веществ в организм. Это подтверждается увеличением содержания общего белка крови в среднем на 5,71 г/ л.
Достоверно уменьшилось содержание билирубина крови (на 4,5 мкмоль/л от ис хо дного уровня), также отмечено снижение показателя тимоловой пробы на 0,89 ед. и концентрации АЛТ на 0,15 ммоль/(ч х л). Очевидно за счет стимуляции гальваническим током области печени и действия микроэлементов.
При проведении электрофореза микроэлементов отмечена выраженная стимуляция клеточного иммунитета, по сравнению с медикаментозной терапией. По данным иммунограммы отмечено достоверное увеличение относительного и абсолютного числа CD3, CD4, CD8.Оценка динамики состояния гуморального иммунитета у пациентов позволила выявить достоверное изменение содержания общего Ig E (снижение на 58,53 г/л). Отмечалась тенденция к увеличению IgM, IgA. Это, по-видимому, объясняется гальванической стимуляцией печени и действием микроэлементов.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить, что комплексное лечение с применением электрофореза 2% сульфата цинка и 3% тиосульфата натрия по тре хэле ктродной методике способствует быстрому и выраженному клиническому улучшению пациентов по сравнению с проведени ем одной медикаментозной терапии. В группе отмечены более значительные изменения в состоянии микробного пейзажа кала и в показателях копрограммы, что является основным критерием положительного эффекта проводимой терапии.
Список литературы:
1. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Риш М. А., Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека. –М. Изд-во «Медицина». - 1991. – 496 с.
2. Барановский Ф. Ю., Кондрашина Э. Ф. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. - Санкт-Петербург. Издательство «Питер» - 2000г – 209с.
3. Беюл Е. А., Куваева И. Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение. // Клиническая медицина. 1986г. №11. С.37-44.
4. Блохина И. Н., Дорофейчук. Дисбактериозы. Ленинград. «Медицина». 1979г. – 175 с.
5. Броновец И. Н., Гончарик И. И., Демидчик Е. П., Сакович М. Н. Дисбактериоз кишечника. В кн.:Справочник по гастроэнтерологии. Минск. «Беларусь». 1998г. с.161 -169.
6. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей/под ред. А. В. Калинина и А. И. Хазанова. – Москва: Миклош, 2006. – с.256-269
7. Горбачева К. В. Применение методов физиотерапии в комплексном лечении дисбиоза кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida. - Автореф. дисс . . .кандидата .мед. наук. – СПб. – 2003г – 22с.
8. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. Кишечный дисбактериоз. – В кн: Болезни кишечника. М., Медицина.1994г. с.134-142.
9. Красноголовец В. Н. Дисбактериоз кишечника. М. Медицина 1989г. – 207с.
10. Куваева И. Б. Обмен веществ организма и кишечная микрофлора. М. 1976г. – 248с.
11. Макаревич Я. А., Синельникова М. П., Прошина П. П. Новое в патогенезе и диагностике хронических колитов. – В кн.: Хронические заболевания кишечника. М. 1983г. т.35 с.79 -84.
12. Нормальная физиология: Учебник/Под ред.А. В. Завьялова, В. М. Смирнова. – М.: МЕДпресс-информ - 2009. – с. 538-555
13. Физиотерапия и курортология. 1-й том/под ред. В. М. Боголюбова. – М.: Бином. – 2008 – с.162-179
