КИНЕЗОТЕРАПИЯ В ОСНОВЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Проблема остеохондроза позвоночника привлекает большое внимание отечественных и зарубежных специалистов. Это обусловлено как распространённостью данного заболевания, так и полиморфизмом синдромов. Несмотря на то, что современная медицина достигла больших успехов в диагностике, создании новых способов консервативного и оперативного лечения, отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных с остеохондрозом позвоночника [3, 4, 9]. Ситуация, осложняется многочисленными рецидивами, которые возникают зачастую спустя некоторое время после полученного лечения в стационаре [2]. Это связано с тем, что проведённое лечение коснулось лишь симптомов заболевания, не вторгаясь в патогенетический механизм проблемы [1]. Поэтому в последние годы большое внимание уделяется разработке новых способов лечения и реабилитации больных с применением безмедикаментозных средств (современные физиотерапевтические методы, массаж, мануальная терапия, лечебная физическая культура, кинезотерапия) [2, 5, 6, 7, 8].

В связи со сказанным целью настоящего исследование явилось улучшение результатов лечения больных с остеохондрозом позвоночника путём разработки и внедрения в практику комплексного лечения метода кинезотерапии.

Материал и методы

Для реализации цели применялось общепринятое неврологическое, ортопедическое, рентгенологическое, электромиографическое, исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

О результатах лечения судили по выраженности болевого синдрома, состоянию функциональных показателей мышечной системы (уровню мышечного тонуса; наличию миофиксаций и вертебральных деформаций); состоянию двигательных качеств (мышечная сила, выносливость — по тесту «подъём на носки»), гибкость (по тестам «наклон туловища в положении сидя» и «наклон туловища вперёд из положения, стоя на скамейке»), функциональному классу двигательной активности (по четырём критериям: 0 — 0 класс – нормальная двигательная активность, 1 класс – умеренное снижение двигательной активности, 2 класс — значительное снижение двигательной активности, 3 класс — полное ограничение двигательной активности). Подводился также анализ интегральной оценки клинических и функциональных нарушений в процессе лечения и реабилитации по четырём шкалам: 0 — норма (отсутствию нарушения), 1 – умеренное снижение функции или степени нарушений, 2 – значительное снижение функции или степени нарушений, 3 — резкое снижение функции или степени нарушений.

Для реализации цели исследования был проведён анализ лечения 97 больных с остеохондрозом позвоночника, прошедших курс лечения в неврологическом отделении Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова. Исследования проводились при поступлении пациентов  на стационарное лечение, во время выписки и спустя пять месяцев после выписки из стационара.

Пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 67 человек, в курс восстановительного лечения которых было включено: лечебная физическая культура, массаж, мануальная терапия, физиотерапия, акупунктура, медикаментозная терапия.

Экспериментальную группу составили 30 пациентов, у которых также как и у представителей первой группы осуществлялся курс лечения в условиях стационара по общепринятой методике. Однако после выписки из стационара больные проходили пятимесячный курс реабилитации в «Центре медицины и валеологии «ЛИТТЛ» в г. Самара с применением средств кинезотерапии.

Результаты исследования анализировались с использованием дескриптивного, детерминационного и логит- регрессионного анализов. Статистическая значимость различий рассчитывалась при помощи критерия χ2. Различия считались значимыми при р≤0,05.

Первый месяц курса кинезотерапии (этап субкомпенсации) включал в себя 60-минутные занятия по три раза в неделю с применением статодинамических и динамических физических упражнений, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, саунотерапии (5 минут при температуре 60ºС). Большое внимание уделялось восстановлению двигательного стереотипа. Пациентам также предлагались специальные программы дыхательных упражнений и релаксации для выполнения дома. Кроме того, курс реабилитации включал в себя дидактические материалы по адекватному питанию, формированию неспецифического иммунитета, мерам поведения в быту и на работе с целью профилактики основного заболевания.

На втором-третьем месяцах курса физической реабилитации (этап неустойчивой компенсации) средства кинезотерапии дополнялись упражнениями в тренажёрном зале по специально разработанным программам реабилитации для каждого отдела позвоночника. Продолжительность занятий увеличивалась до 90 минут по три раза в неделю. Механизмы компенсации, которые формируются на данном этапе ещё нестабильны, и поэтому возможны рецидивы болевого синдрома. Реабилитационные занятия состояли из двух частей. Первая часть, как и на предыдущем этапе, включала в себя динамические и статодинамические упражнения. Параллельно с доминирующей задачей (сформировать компенсаторные структуры) решались сопутствующие задачи по улучшению деятельности центральной нервной, сердечнососудистой систем, внутренних органов, репродуктивной сферы (оптимизация висцеро-вертебральных и вертебро-висцеральных взаимоотношений). В рамках решения доминирующей задачи акцент делался на формирование оптимальной мышечной массы тела, и, прежде всего, — паравертебральной мускулатуры. Продолжительность саунотерапии увеличивалась до 7-10 минут при температуре 60-65ºС.

Затем следовал третий этап — этап устойчивой компенсации. Он продолжался два месяца. На данной стадии окончательно формировались компенсации, которые брали на себя функцию повреждённых структур позвоночника.  Средства  реабилитации  те  же,  что  и  на  предыдущих  этапах,  но  более  сложные. Продолжительность занятий кинезотерапией составляло 90 минут.

Результаты и их обсуждение

На первом этапе статистического исследования с применением детерминационного анализа было проведён анализ взаимосвязи некоторых параметров образа жизни (характер питания, приверженность к курению и спиртным напиткам) с формированием остеохондроза позвоночника и его осложнений (Табл.1).

Как следует из таблицы наиболее вероятный прогноз формирования остеохондроза позвоночника и его осложнений связан с избыточным питанием. Средняя вероятность этого прогноза составила 82%. «Курение» явилось вторым по значимости риском формирования изучаемой патологии позвоночника. Этот риск в среднем составил 57%. Наибольший риск «курения» представляет для формирования остеохондроза позвоночника — 67%. Приверженность к употреблению спиртных напитков была мало взаимосвязана с риском формирования остеохондроза, который составил в среднем 15%.

Получена нелинейная математическая модель, описывающая вероятность успешного исхода лечения у больных с остеохондрозом позвоночника в зависимости от их возраста, характера питания и приверженности к курению. За критерий успешного лечения принимали полное исчезновение боли, или уменьшение её выраженности. Взаимосвязь названных переменных с вероятностью успешного исхода лечения обследуемых больных статистически значимо (χ2=9,55, р=0,023, n=44) описывается следующим логит-регрессионным уравнением:

где: РУЛ — вероятность успешного исхода лечения (отн. ед.); В — возраст, годы; ИК — интенсивность курения со следующими значениями: не курит — 105 отн. ед., до 10 сигарет в день — 104 отн. ед., 10-20 сигарет в день — 103 отн. ед., 20-30 сигарет в день 102 отн. ед., 30-40 сигарет в день 101 отн. ед., более 40 сигарет в день — 100 отн. ед.; ХП— характер питания со следующими значениями: умеренное — 102 отн. ед., избыточное — 101 отн. ед., чрезмерное — 100 отн. ед., eд. – основание натурального логарифма.

При этом вероятность успешного исхода лечения пациентов в зависимости от характера питания находилась в интервале 0,32

Дескриптивный анализ результатов исследования показал, что у подавляющего большинства больных при поступлении в стационар превалировали боли в поясничном отделе позвоночника (45,4%) и боли с иррадиацией в нижнюю конечность (53,6%). При этом  общая длительность болезни в среднем  составляла более двух лет (87,5%), а рецидивы заболеваний, как правило, продолжались не менее двух недель (63,4%).

После выписки из стационара количество пациентов с болевым синдромом уменьшалось в обеих группах (Табл.2). Разница между группами была статистически незначимой. Спустя пять месяцев после выписки из стационара болевой синдром исчезал или уменьшался статистически значимо у большего количества пациентов в экспериментально группе, по сравнению с контрольной.

Таблица 2 Динамика интенсивности болей в позвоночнике после проведённого лечения и через пять месяцев после выписки больного из клиники

 

Интенсивность болей	Группа
	Контрольная	Опытная	Вся выборка
Сразу после проведённого лечения в неврологическом отделении
Боли исчезли	13,1%	14,3%	8,7%
Боли стали меньше	70,2%	74,2%	65,8%
Без изменений	13,6%	10,3%	6,8%
Ухудшение	3,1%	1,2%	18,7%
χ2=2,8, р=0,192
Через 5 месяцев после проведённого лечения в неврологическом отделении
Боли исчезли	2,7%	27,1%	8,9%
Боли стали меньше	45,3%	51,9%	51,1%
Без изменений	35,4%	20,2%	30,8%
Ухудшение	16,6%	0,8%	7,2%
χ2=12,7, р=0,008

 

При поступлении в неврологическое отделение у 65,7% пациентов отмечались миофиксации различной степени, а вертебральные деформации были характерны для всех больных с остеохондрозом позвоночника. Преобладали такие деформации, как сглаженность поясничного лордоза (92,3%), сколиоз (88,7%) и комбинация уменьшения степени лордоза поясничного отдела и кифоза (55,8%). После выписки из клиники количество пациентов с миофиксациями уменьшалось на 15% в обеих группах, с деформациями позвоночника — на 15,1% в контрольной и на 15,8% в экспериментальной группах. Разница между группами пациентов была статистически незначимой. Через пять месяцев после окончания стационарного лечения в контрольной группе на 2,7% увеличилось количество пациентов с различными формами миофиксации, а в экспериментальной — уменьшилось на 12,4%. При этом в контрольной группе количество пациентов с вертебральными деформациями вновь увеличилось на 5,2%, в то время как, в экспериментальной — уменьшилось на 12,8%. Различия по этим показателям между группами стали статистически значимыми.

Анализ мышечной силы показал, что при поступлении в клинику у основной массы пациентов (70%-80%) отмечены его нарушения различной степени тяжести. И лишь у 13%-16% больных таких нарушений не было. Различия между группами были статистически незначимыми. В момент выписки из клиники в обеих группах увеличилось число пациентов, не имевших нарушений по результатам данного теста (в контрольной группе на 17,8%, в экспериментальной группе на 19,2%, р≥0,05). Различия показателя между группами пациентов были статистически не значимыми. Положительная динамика происходила в основном за счёт уменьшения части пациентов с выраженными нарушениями результатов теста. Через пять месяцев после выписки пациентов из стационара в контрольной группе значительных изменений в количественных характеристиках нарушений мышечной силы нижних конечностей по сравнению с периодом выписки не произошло. В это же время уровень позитивных изменений в экспериментальной группе повысился у 37,8%, а различия данного показателя между группами пациентов стал статистически значимым.

Другим двигательным качеством, которое подвергалось тестированию, была гибкость. Значимость этого двигательного качества при диагностике интенсивности боли подтверждает корреляционный анализ. Нами было установлено, что интенсивность болей отрицательно коррелирует с уровнем гибкости больных: чем интенсивнее боли, тем меньше была гибкость у пациентов (r=-0,55, p=0,027).

При поступлении в клинику не было ни одного пациента с нормальным уровнем результатов данных тестов. По первому тесту («наклон туловища вперёд в положении сидя») преобладало лёгкое и умеренное ограничение гибкости, по второму («наклон туловища вперёд из положения, стоя на скамейке») — умеренное ограничение. Во время выписки из неврологического отделения в обеих группах у большинства пациентов была отмечена положительная динамика гибкости. Преобладать стали пациенты с лёгким ограничением гибкости. Различия показателя между группами были статистически незначимыми. Спустя пять месяцев после выписки из стационара, положительная динамика изменений гибкости пациентов, отмеченная выше, сохранилась лишь в экспериментальной группе. В контрольной группе этот показатель стал хуже примерно у 73% пациентов. При этом различия показателя между группами стали статистически значимыми.

При поступлении в клинику у подавляющего большинства пациентов (94%) преобладал первый и второй классы двигательной активности, принадлежность к которым свидетельствовала об умеренном или значительном снижении уровня двигательной активности. При этом различия величин данного показателя между группами больных были статистически незначимыми. При выписке из стационара было отмечено примерно трёхкратное увеличение количества пациентов с нормальным уровнем двигательной активности, существенное увеличение (20%-23%) — больных с умеренным снижением двигательной активности. Эта позитивная динамика достигалась за счёт уменьшения количества пациентов со значительным снижением и полным ограничением уровня двигательной активности. Различия показателя между группами были статистически незначимыми.

Спустя пять месяцев анализируемые параметры в контрольной группе мало изменились по сравнению с периодом выписки из клиники. В экспериментальной группе на 25,7% увеличилось количество пациентов с нормальным уровнем двигательной активности, и практически полностью исчезли пациенты со вторым классом этого показателя (значительное снижении двигательной активности). Уровень положительных сдвигов в опытной группе была статистически значимо выше по сравнению с группой контроля.

На заключительном этапе анализа результатов лечения нами была определена оценка эффективности различных видов  консервативной терапии у больных с остеохондрозом позвоночника (Табл.3). Из данного анализа следует, что наименее эффективным видом лечения больных с остеохондрозом позвоночника была акупунктура. Наиболее эффективными видами лечения явилась медикаментозная терапия, массаж, кинезотерапия. При этом выполнение программ кинезотерапии способствовало тому, что у 26%  пациентов прекратились или стали реже рецидивы болей. Такого эффекта не удалось достигнуть с применением других видов лечения. Это можно объяснить тем, что занятия кинезотерапией воздействовали не только на проявления (симптомы) заболевания, но и на его патогенетический механизм.

Таблица 3

 Эффективность различных видов лечения больных с остеохондрозом позвоночника

Значения	Акупунк тура	Мануальн ая терапия	Физиоте рапия	Медикам ентозная терапия	Массаж	Кинезоте рапия
Без эффекта	37,5%	6,3%	7,7%	2,6%	4,5	2,1%
Незначительное уменьшение болей непосредственно после лечебной процедуры	43,8%	46,9%	20,5%	5,1%	40,7%	12,8%
Значительное уменьшение болей после процедуры	12,5%	15,6%	25,1%	26,1%	36,2%	15,4%
Прекращение болей после цикла процедур	6,3%	25,0%	43,6%	61,5%	18,5%	30,2%
Прекратились или стали реже рецидивы болей	0,0%	0,0%	3,1%	4,7%	0,0%	25,6%

 

Таким образом, включение кинезотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных остеохондрозом позвоночника после выписки  из стационара способствовало дальнейшему улучшению состояния мышечной системы, оптимизации биомеханики скелетной системы, уровня двигательной активности, удлинению периода ремиссии, улучшению качества жизни, активизации устойчивых и стабильных процессов саногенеза, которые воздействовали не только на симптоматику заболевания, но и на его патогенетический механизм.

 

Список литературы

1.     Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с.

2.     Девятова М.В. Лечебная гимнастика при поясничном остеохондрозе. — СПб.: Лениздат; Изд-во «Союз», 2011. — 189 с.

3.     Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). - М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 2-е издание. - 272 с.

4.     Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиалгический) синдром - Казань, 2002. – 164 с.

5.     Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. - Казань, 2007. - 392 с.

6.     Котельников Г.П.,. Шишкина А.А. Гравитационная терапия при остеохондрозе позвоночника // Актуальные вопросы последипломного  образования и здравоохранения:  Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под редакцией Г.П. Котельникова, С.Н. Измалкова. — Самара, 2012.— С. 158-159.

7.     Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология: Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. — Мн.: Книжный дом. — 2004. — 640 с.

8.     Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. — М.: МедиаСфера, 1998.— 350 с.

9.     Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника - Казань, 2002. – 472 с.