20 января 2016г.
Распространенность и рост заболеваемости сахарным диабетом приобрели за последние десятилетия характер общемировой неинфекционной пандемии. Са харный диабет (СД) прочно занимает третье место среди непосредственных причин смерти населения, представляя значительную медико -социальную и экономическую проблему для многих государств. Наибольшие затраты системы здравоо хранения при этом связаны с хроническими осложнениями СД, что диктует необ ходимость мероприятий, направленных на их профилактику, раннее выявление, адекватную коррекцию. Помимо рассматриваемых традиционно диабетических микро -,макроангиопатий и нейропатий, эксперты отмечают широкую распространенность остеопороза в качестве одного из хронических осложнений у больных СД. Помимо системного остеопороза, при СД возможны и др угие варианты генерализованного метаболического поражения костей скелета, например почечная остеодистрофия при диабетической нефропатии [1,12]. В генезе остеопороза при СД рассматривается совокупность патологических факторов, приводящих к многофакторному нарушению костного ремоделирования. Это и прямое глюкозотоксическое воздействие на кость, и активация остеокластов с повышением их резорбтивной активности продуктами неферментативного гликирования, и прогрессирование микроангиопатических осложнений с ухудшением кровоснабжения кортикальных слоев и развитием миелита, а также нарушение кальциевого обмена вследствие ацидоза и форсированной кальцийурии при неудовлетворительном гликемическом контроле. Особое значение имеет нарушение синтеза коллагена и депривация костно-анаболических процессов в условиях недостаточности инсулина, дисфункция гормональных и тканевых регуляторов костного ремоделирования у пациентов с СД.
Остеопороз при СД относят к вторичным формам, составляющим небольшую долю в структуре заболевания: от 5 до 15% по данным разных авторов [5, 6, 11]. Однако именно вторичный остеопороз обусловливает до 20% остеопоретических переломов позвонков и периферических костей скелета, повышающих инвалидизацию и смертность населения. Причем из-за отсутствия ранних симптомов остеопороз часто диагностируют только после возникновения первого перелома [1, 6, 10].
С современных позиций планирование профилактических и лечебных стратегий при остеопорозе предусматривает активное выявление факторов риска. Наибольшим прогностическим значением обладает СД 2 типа, повышающий риск развития переломов бедра, как у мужчин, так и у женщин с максимальным уровнем доказательности (А) [5, 11]. Прежде всего, риску подвержены пациенты, применяющие таблетированные сахароснижающие препараты [6]. СД 1 типа также ассоциирован с повышенным риском развития остеопороза и переломов, однако в клинических рекомендациях в качестве предиктора имеет меньший уровень доказательности. Тем не менее, СД 1 используется в калькуляторе FRA X, позволяющем прогнозировать абсолютный 10-летний риск переломов и планировать медикаментозную тактику, как клинический фактор риска вторичного остеопороза [5].
Таким образом, распространенность и медико-социальная значимость остеопороза у больных СД, диктует необходимость его своевременной диагностики и проведения мероприятий по снижению риска остеопоретических переломов. Представляется целесообразным активное выявление при СД других факторов риска остеопороза и переломов в связи с их кумулятивным эффектом при увеличении числа и сочетании у одного пациента.
Одним из доказанных модифицируемых факторов риска нарушений минеральной плотности костной ткани и остеопоретических переломов является недостаточность витамина D.
Целью нашего исследования явилась оценка распространенности недостаточности витамина D как возможного фактора совокупного влияния на развитие остеопороза при СД.
Результаты и обсуждение. Сывороточные уровни общего витамина D (25(ОН)D3) с помощью иммунохемилюминисцентного анализа (« Roche», Швейцария), а также показатели фосфорно-кальциевого обмена (кальций и фосфор сыворотки крови) изучены у 94 больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 18 до 53 лет.
Из них 41 пациент (43,6%) с СД 1 типа в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,82±11,34 лет) и 53 (56,4%) больных СД 2 типа в возрасте от 36 до 53 лет (средний возраст 48,3±8,6 лет). Полученные результаты статистически обработаны.
Среди пациентов с СД отмечена высокая распространенность гиповитаминоза D, составившая 43,9% у больных СД 1 и 64,2% – при СД 2. Средние показатели сывороточного уровня витамина D у больных СД составили 14,22±8,46 нг/мл, что при референсном интервале 11,1-42,9 нг/мл соответствовало критериям
«недостаточности». Следует отметить, что с современных позиций [8] только сывороточное содержание 25(ОН)D3 более 20 нг/мл расценивается как адекватное, в пределах 12-20 нг/мл – свидетельствует о недостаточности и менее 12 нг/мл – о дефиците витамина D. При этом в исследование целенаправленно не включались пациенты старших возрастных групп для нивелирования возраст-ассоциированного снижения содержания витамина D. Развитие гиповитаминоза D у пациентов с СД связано с нарушением образования его активных форм при гидроксилировании в почках при диабетической нефропатии, а также с дефицитом инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1, стимулирующих синтез активных D-метаболитов.
Классические эффекты активной формы витамина D (D-гормона) направлены на поддержание кальций- фосфорного гомеостаза через взаимодействие с паратиреоидным гормоном. Баланс основны х остеотропных минералов в тканях и системной циркуляции во многом обеспечивается активной формой витамина D путем регулирования процессов активного всасывания поступающего с пищей кальция в кишечнике, а также индукции синтеза кальбиндина – белка, транспортирующего кальций в цитоплазме. Таким образом, в условиях гиповитаминоза D даже достаточное поступление с пищей не может обеспечить нормального содержания кальция в крови. Между тем длительно существующая гипокальциемия является предиктором развития костны х метаболических нарушений. Выявленные в группе пациентов с СД особенности костного минерального обмена характеризовались сниженными показателями общего кальция крови на фоне сохраненного референсного значения фосфатемии. При этом в исследование целенаправленно не включались пациенты с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена на фоне хронической болезни почек. Гипокальциемию имели 34,04% больных СД. Случаи гипокальциемии в основном носили характер умеренно выраженных: 2,03±0,15 ммоль/л.
Особым видом нарушения костного метаболизма при сахарном диабете является локальный остеопороз, сопровождающий диабетическую нейроостеоартропатию с формированием так называемого «сустава Шарко». Помимо разрежения костных структур, нейроостеоартропатия Шарко характеризуется выраженной деформацией и дефигурацией голеностопных суставов с утратой их функциональности. При этом повышение склонности к падениям служит дополнительным фактором риска остеопоретических переломов. Как известно, большую роль в поддержании ар хитектоники, функциональной способности и стабильности сустава, наряду с состоянием костных и связочных элементов, играет мышечная сила и уровень тонуса периартикулярных мышц. Гипотонус мышц, окружающих сустав и снижение проприоцептивного суставно -мышечного чувства у пациентов с СД, осложненным нейроостеоартропатией, обусловливают возникновение подвывихов и вывихов, потерю устойчивости при хо дьбе. Одним из важнейших регуляторов мышечной функции является витамин D. Регуляция метаболизма кальция – основного медиатора в мышечной ткани обеспечивает контроль акта сокращения и расслабления мышц. Рецепторы к D–гормону экспрессируются скелетными миоцитами. Снижение плотности этих рецепторов или их аффинности, как и снижение концентрации D–гормона в крови может приводить к ослаблению мышечной силы и повышать склонность к падениям [4]. В исследуемой группе у 5 пациентов с СД 1 и одного больного СД 2 отмечена нейроостеоартропатия. При этом у 4 больных, имевших осложнения в виде сустава Шарко, сывороточный уровень витамина D соответствовал критериям «недостаточности», а у 2 -х –«дефицита».
Еще одним фактором, определяющим значение витамина D для функции суставов при СД, является его участие в метаболизме хряще вой ткани [2]. Так, витамин D и ряд его метаболитов стимулируют синтез протеогликана хондроцитами, снижают продукцию и активность металлопротеиназ, вызывающих деструкцию хряща. Дефицит витамина D сопровождается нарушением метаболизма суставного хряща, его ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это снижает амортизационные способности суставных поверхностей и ускоряет дегенеративные изменения в хрящевы х структурах.
Поддержание адекватного уровня витамина D имеет особое значение для пациентов с СД не только с позиций поддержания костно-минерального гомеостаза, но и в связи с его множественными плейотропными эффектами [7, 9] . Активные метаболиты витамина D участвуют в процессах концентрации электролитов и обмена энергии, метаболизма липидов, иммунологических реакциях. Влияние на синтез инсулина, сократимость миокарда и поддержание тонуса сосудов подтверждается результатами исследований, демонстрирующих повышение инсулинорезистентности с развитием метаболического синдрома и СД 2 у лиц с дефицитом витамина D [4, 7] . Полученные данные о повышении риска развития аутоиммунных заболеваний, в том числе СД 1, при гиповитаминозе D в настоящее время активно используются в профилактических стратегиях [3]. Так, обогащение диеты беременных женщин и новорожденных витамином D применяется в ряде стран для первичной профилактики СД 1.
Таким образом, своевременное выявление недостаточности витамина D с адекватным восполнением и, при необходимости, поддерживающей терапией можно считать важной составляющей профилактических мероприятий у пациентов с СД.
Список литературы
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТА Р-Медиа, 2012.- 704 с.
2. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2 / Пер. с англ. - М.: Издательство БИНОМ, 2011.- 696 с.
3. Дедов, И.И. Прогнозирование и профилактика сахарного диабета в детском возрасте: Метод. рекомендации / И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева.- М., 2009.- 55 с.
4. Ершова, О.Б. Кальций и витамин D: все ли мы о них знаем? О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.Н. Назарова // РМЖ.- 2011.- №12 (19). – С. 719-724.
5. Лесняк, О.М. Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. - 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 272 с.
6. Bartl R. Osteoporose. Georg Thieme Ve rlag KG, Stuttgart, 2008.- 287 p.
7. Bouillon R. Vitamin D: from photosynthesis, metabolis m, and action to clinical applications. In: De Groot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. Philadelphia: W.B.Saunders, 2001:1009 -28.
8. Hollis B.W. Circulating 25 hydro xyvita min D levels indicative of vitamin D suffic iency: implication for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D // D. J. Nutr. 2005; Vo l. 135: P. 317.
9. Holick M.F, Garabedian M. Vita min D: photobiology, metabolis m, mechanism of action, and clinical applications. In: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolis m. 6th ed. Washington, DC: A merican Society for Bone and Mineral Research, 2006:129 -37.
10. Janghorbani M., Van Dam R.M., W illett W.C. et al. Systematic review of type 1 and 2 diabetes mellitus and risk of fracture // A mer. J. Epidem. 2007; Vol. 166 (5): p. 495 -505.
11. Lecka-Czernik B. Bone as a target of type 2 diabetes treatment // Curr. Opin. Investing Drugs. 2009; Vol. 10 (10): 1085-1090.
12. Schwait A.V. Diabetes mellitus: does it affect a bone? // Calcif. Tissue Int. 2003; Vo l. 73 (6): 515-590.
