20 ноября 2016г.
Введение. Современные тенденции развития хирургии предусматривают не только совершенствование техники оперативных вмешательств, но и обеспечение максимально высокого уровня качества жизни пациентов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [4]. Следствием любого оперативного вмешательства становится кожный рубец, поскольку практически каждое хирургическое вмешательство завершается наложением кожного шва. В арсенале хирурга имеется большое количество всевозможных кожных швов. Рациональный выбор того или иного типа кожного шва является необходимой составной частью успешного лечения кожной раны, а в дальнейшем формирование рубца с позиций эстетичности. Поэтому выбор того или иного типа шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. Однако, лучшими косметическими и эстетическими характеристиками обладает непрерывный интрадермальный шов [2, 6]. Последний выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи с фиксацией ее к углам раны. Формирование такого шва обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и косметический эффект, но в случаях ран значительной протяжённости могут возникнуть трудности при удалении нити. В то же время, в абдоминальной хирургии и реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, хирург имеет дело с ранами значительной длины и излишками подкожной клетчатки. Почти у 70% пациентов, которым выполняют хирургическую коррекцию передней брюшной стенки, выявляется ожирение [1]. Поэтому уточнения некоторых технических аспектов и приемов при формировании интрадермального шва в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки может способствовать улучшению функциональных и эстетических последствий выполненных оперативных вмешательств. Однако, вид будущего рубца зависит не только от мастерства хирурга, но и от индивидуальных особенностей реакции организма на операционную травму, а своевременное принятие профилактических и лечебных мероприятий, может создать положительное влияние на результаты лечения, которые в дальнейшем удовлетворят как хирурга, так и пациента [3]. Одним из доступных методов лечения, и профилактики, который позволяет на ранних стадиях оптимизировать развитие процессов рубцеванию, является использование светофизиотерапии [5,8].
Цель исследования. Разработать и апробировать в клинике комбинированный косметический шов, определить влияние предложенного шва и светофизиотерапии на формирование рубца в послеоперационном периоде у больных с патологическими рубцами передней брюшной стенки.
Материал и методы. Работа основывается на результатах хирургического лечения 140 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РК «Симферопольская ЦКРБ» и ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» за период 2008-2015 гг. Возраст больных от 19 до 64 лет. Женщин было 86 (61,4%), мужчин 54 (38,6%). Все больные были ранее оперированы в сроки от 10 месяцев до 7 лет по поводу различной патологии органов брюшной полости и брюшной стенки и поступали на стационарное лечение в связи с необходимостью повторных оперативных вмешательств. На передней брюшной стенке у всех больных присутствовал послеоперационный рубец различной локализации, размеров и формы. Рубцы срединной локализации диагностированы у 122 больных (верхнесрединная - в 80 и нижнесрединная - в 42) и боковой локализации - в 18 пациентов. Клиническая характеристика рубцов была следующей: гипертрофический рубец диагностирован у 83 больных, а келоидный в 57 пациента. Больные были разделены на три группы, которые были сопоставимы по возрасту, полу, видами перенесенных операций. К первую группу были включены 52 больных, которым для профилактики образования патологических рубцов применяли комбинированный косметический шов [7], вторую группу составили 53 пациента, у которых применяли комбинированный косметический шов, в сочетании с светофизиотерапией, в третьей (контроль) - 35 пациентов, у которых применяли традиционный внутрикожный шов (Холстеда) без использования светофизиотерапии. В контрольной группе у 20 пациентов имел место гипертрофический, а в 15 келоидный рубец.
Всем больным первой и второй группы после окончания основного этапа оперативного вмешательство и ушивания подкожной клетчатки применяли оригинальный комбинированный косметический шов (Патент Украины на полезную модель № 69303). Сначала формировали первый (поддерживающий) единичный узловой ряд швов на уровне глубоких слоев дермы в местах ее перехода в подкожно-жировую клетчатку с обязательным направлением узлов до дна раны. В дальнейшем использовали второй (интрадермальный) - непрерывный шов, который сопоставляли кожу с выколом и вколом за пределами раны. В большинстве случаев этого было достаточно для идеальной адаптации краёв раны. Но в случаях образования «ступеньки» между краями сводной кожи накладывали третий (адаптируя) единичный узловой шов только к сопоставлению тканей, который необходимо снять не позднее чем через 48 часов.
В качестве шовного материала использовали полипропиленовые нити размером 3/0 и 4/0 на атравматичной игле.
У больных второй группы в раннем послеоперационном периоде дополнительно применяли светофизиотерапию аппаратом Zepter Bioptron. Светофизиотерапия проводилась ежедневно с первого дня после оперативного вмешательства дважды в сутки в течение 4 минут. Продолжительность курса на стационарном этапе составляла не менее 14 дней. Повторный курс проводился амбулаторно через 2-3 недели.
Результаты лечения оценивали по клиническим признакам, а также данными лектино- и иммуногистохимических методов исследования. Статистическая обработка результатов исследования проведена по методу Фишера-Ирвина.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные исследования показывают, что использование комбинированного косметического шва и светофизиотерапии в профилактике и лечении патологических рубцов передней брюшной стенки имеют значительные преимущества по сравнению с традиционным (Холстеда) косметическим швом. Так, у больных первой группы, при использовании предложенного комбинированного косметического шва частота повторного келоидообразования снизилась на 19% α = 0.238 (4 пациента), а частота повторного развития гипертрофического рубца уменьшилась на 53,1% α = 0.062 (17 пациентов). Предложенный комбинированный косметический шов был наиболее эффективен для профилактики именно гипертрофических рубцов. Благодаря его применению обеспечивалось более точное и плотное сопоставление глубоких слоев дермы, чем при использовании традиционной техники формирования внутрикожного шва по Холстеду. Именно отсутствие достаточной адаптации краев раны и их "разрыхления" на этом уровне, по нашему мнению, может быть одной из причин развития и стимуляции гиперпластических процессов, способствующих формирований патологического рубца. Еще более обнадеживающие результаты получены у больных второй группы. Применение комбинированного косметического шва в сочетании с светофизиотерапией позволило достичь благоприятных последствий у 42 больных с патологическими рубцами, что составило 72% (α <0,04). Использование светофизиотерапии в сочетании с комбинированным косметическим швом снижало повторное келоидообразование на 52,3% (α <0,04), а частоту образования гипертрофического рубца на 96,9% (α <0,001).
Учитывая, что в большинстве случаев, практический хирург не всегда имеет возможность провести морфологическое дифференциальную диагностику рубца, который формируется, а развернутая клиническая картина типа рубца проявляется лишь после 30 суток послеоперационного периода, то есть в то время, когда больной уже выписан из стационара именно предложенная методика (комбинированный косметический шов + светофизиотерапия) позволяет достичь статистически достоверных благоприятных эстетических и функциональных последствий в 2/3 прооперированных больных.
Выводы. Предложенный комбинированный косметический шов в сочетании с светофизиотерапией позволяет достичь благоприятных эстетических последствий у больных, которым необходимы реконструктивные оперативные вмешательства на передней брюшной стенке.
Список литературы
1. Адамян А.А. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки / А.А. Адамян, Р.Э. Величко // Анналы пласт.,Реконстр., И эстет. Хирургии.- 1999.-№2.- С.41-48.
2. Балан И. Г. Применение внутридермальных швов кожи / И. Г. Балан // Клиническая хирургия.- 2011-№5.-С.63-66.
3. Гривенко С.Г. Прогнозирование и пути улучшения эстетических последствий при реконструктивных оперативных вмешательствах на передней брюшной стенке / С.Г. Гривенко, Ю.Г. Барановский // Госпитальная хирургия.- 2012-№1.-С.35-38.
4. Дронов А. И. Влияние абдоминопластики на качество жизни больных при деформации передней брюшной стенки и ожирении / А.И. Дронов, И.А. Кузнечное, Л.А. Рощина [и другие] // Клиническая хирургия. - 2011-№12.-С.13-66.
5. Жеваго Н.А. Изменение содержания цитокинов в периферической крови добровольцев после их облучения полихроматическим видимым и инфракрасными светом / Н.А. Жеваго, К.А. Самойлова, К.Д. Оболенская // Цитология, 2005, Т.47, №5, С.446-459.
6. Семенов Г. М. Хирургический шов / Г. М. Семенов, В. Л. Петрушин, М. В. Ковшова -Санкт-Петербург - 2001. - 133с.
7. Патент 69303 Украина МПК (2012.01) А61В17 / 00 Способ выполнения косметического шва для ушивания кожной раны значительной длины. / Барановский Ю.Г., Косенко А.В., Гривенко С.Г. (Украина) .- № u 2011 11886; Заявлений. 10.10.2011; публ. 25.04.2012. Бюл.№8.
8. Ярешко В.Г. Способ профилактики формирования послеоперационных патологических рубцов / В.Г. Ярешко // Таврический медико-биологический вестник. - 2011-Том 14. -№4 ч.1 (56).- С.215-216.
