ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОКСИДОНИЕМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА

В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, причем в 65-70% случаев среди этих больных диагностируется мелкоочаговый панкреонекроз, а у остальных пациентов - крупноочаговый и  субтотально-тотальный.  На  фоне    развития очагов деструкции    в   ткани поджелудочной железы развиваются полиорганная недостаточность, гнойные осложнения, которые в  80% случаев служат причиной смерти больных с панкреонекрозом (10,11) Летальность при деструктивных формах ОП имеет очень широкий разброс (от 0,5% до 81%) и напрямую зависит от сроков постановки диагноза, спектра применяемых методов лечения (медикаментозные, инфузионные, детоксикационные, хирургические) и тактики их применения (12,4).

Cуществующие диагностические и лечебные методики остаются крайне неудовлетворительными, что делает   необходимостью   поиск    новых    путей    в    решении    данной    проблемы    (18,    16). Многие хирургические заболевания сопровождаются выраженными изменениями в иммунной и антиоскидантной системах, характеризующиеся как состояние вторичного иммунодефицита и окислительный стресс (19). Этому способствует    комплекс патологических факторов    основного     заболевания,     обезболивание, операционная травма (10, 3).

В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между клиническими особенностями поражения поджелудочной железы и иммунологическими показателями (2,7, 13). Однако сведения о характере иммунодефицита при деструктивных формах панкреатита (ДФП) остаются немногочисленными и носят зачастую противоречивый характер (15, 17, 19, 13). Рядом исследований установлено, что частота послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ДФП и тяжесть их течения на фоне иммунологической недостаточности, обуславливают необходимость проведения целенаправленной иммунокорригирующей терапии на этапах хирургического лечения (22, 21, 20, 1). Вместе с тем, дифференцированный выбор тех или иных иммунокорригирующих препаратов, их эффективность в различных ситуациях, возникающих в послеоперационном периоде у больных, прооперированных по поводу ДФП, во многом остаются дискуссионными.

Материал и методы

Для решения поставленных задач нами обследовано 46 больных деструктивным панкреатитом (ДФП) в возрасте от 34 года до 66 лет, находящихся на лечении в хирургическом отделении на базе Центральной городской больницы N1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону. Все обследованные больные нуждались в хирургическом лечении и были прооперированы в условиях хирургического стационара по комбинированным методикам: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, вскрытие ферментативных и гнойных затеков с  использованием наборов для мини-доступа,  дренированием жидкостных образований забрюшинного пространства с использованием навигационных методов и проведением этапных некрсеквестрэктомий.

Исходно все больные находились в состоянии относительной компенсации или субкомпенсации. Уровень сатурации SаO2 у больных ДФП в периферической артериальной крови составил 66.27 ± 7.2%. Исходя из задачи исследования все больные были распределены на три группы: в первую (26) вошли больные, радикально прооперированные по поводу ДФП, которым не проводилась иммунокорригирующая терапия (контроль), вторую (20)        составили радикально прооперированные больные по поводу ДФП, которым на разных этапах хирургического лечения проводилась иммунокорригирующая терапия полиоксидонием.

Все исследования проводились на 7-е и 30-е сутки после операции.

Все больные были радикально  прооперированы с использованием многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ (аппараты Servoventilator 900C или 900D фирмы “Siemens”) по принятой в нашем учреждении методике.

Показатели кислотно-основного состояния, газовый и электролитный состав крови, а также параметры коагулограммы контролировали общепринятыми лабораторными методами. Регистрировали содержание 02 в артериальной (CaO2) и венозной крови (CvO2), а также насыщение артериальной (SaO2) и венозной (SvO2) крови кислородом. Определение кислородного баланса производили по транспорту О2 (ТО2), потреблению О2 (VO2), коэффициенту экстракции O2 (5, 6, 8). Основные показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс (СИ), минутный объем (МО), фракцию выброса левого желудочка (ФВ (EF)) определяли по данным допплер-ЭхоКГ (5,14). Идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови определяли методом проточной цитофлюорометрии с помощью прибора фирмы “Coulter XL” с использованием моноклональных антител производства Института иммунологии МЗ России к антигенам: CD3, CD4, CD5, CD8, CD11b, CD16, CD22, CD25, CD45 RA, HLA-DR, CD95. О состоянии гуморального иммунитета у обследуемых больных судили по содержанию сывороточных IgG, IgM, IgA, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini et al.,(1965). Концентрацию общего иммуноглобулина Е в МЕ/ мл в сыворотке крови определяли с помощью радиоиммуносорбентного теста PRIST, разработанного фирмой Phadebas-test (Швеция) (Widel, Bennich and Johansson, 1967). Оценку функциональной активности гранулоцитов производилась спонтанным и индуцированным НСТ-тестом по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу V. Haskova et al.,(1977).

Уровня эндогенной интоксикации регистрировали путем определения веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ у.е.) и олигопептидов (ОП мг/л) в плазме крови (9). Учет результатов проводили измерением величины оптической плотности при 750 нм на спектрофотометре СФ-46М.

С целью иммунокоррекции применяли: лиофилизированный порошок (6мг) полиоксидония использовали внутримышечно или внутривенно в зависимости от конкретной клинической ситуации в дозе 0.1 - 0.15 мг/кг один раз в сутки в течение 2-3 суток курсом 5-7 инъекций.

Для обработки полученных результатов использовались  непараметрические критерии W Вилкоксона (Wilcoxon) и V Ван дер Вардена (van der Varden).

Результаты исследования

На 7-е сутки после операции у больных ДФП не получавших иммунокорригирующую терапию регистрировалось статистически достоверное (p<0.05) увеличение транспорта O2 (ТО2 мл/(мин·м2) = 669.3 ± 12.39) и потребления 02 (VO2 мл/ (мин·м2) = 139.8 ± 6.73), увеличение ОЦК (91.78 ± 1.39 мл/кг), а также снижение насосных показателей сердца (УО мл = 38.34 ± 0.956; МО л/мин-1 = 3.448 ± 0.0822; СИ л/мин·м2 = 3.671 ± 0.0477; ФВ% = 64.42 ± 0.638), что связано с очевидной незавершенностью процессов адаптации к новым условиям гемодинамики. На 7-е сутки у больных радикально прооперированных по поводу ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием в сопоставлении с оперированными без иммунокоррекции существенных различий в параметрах центральной гемодинамики не отмечалось. Период стресс-обусловленной гипертермии составил 4.9 ± 0.3 дня. Осложнений гнойно-воспалительного характера не отмечалось. В то же время уровень эндотоксикоза был незначителен, что выразилось в недостоверном (p>0.05) увеличении ВНСММ пл. (8.1±0.11), ВНСММ эр. (54.1±0.5), ОП (407±9) в сопоставлении дооперационными значениями.

Осложнений гнойно-воспалительного характера в условиях проводимой иммунокорригирующей терапии не отмечалось, тогда как  без иммунокоррекции осложнения гнойно-воспалительного характера (пневмонии, нагноение ран, пиелонефриты, сепсис и др.) регистрировались в 11.7 ± 3.2% случаев.

У больных ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием в сопоставлении с прооперированными на 7-е сутки без иммунокоррекции на фоне повышения процентного содержания лимфоцитов обнаружено увеличение в пуле Т-лимфоцитов зрелых CD3 клеток (Табл.1).

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунной системы у     больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции

Примечание:

F1(+) - различия достоверны в группах больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием и больных ДФП на 7-е сутки после операции при p <0.05

(±) - имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев: W Вилкоксона (Wilcoxon),

либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Доля лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами (CD4), была увеличена, при этом количество CD5, несущих лиганды к В-лимфоцитам, также повышалось. Соответственно уровень лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими свойствами возрастал только в абсолютных величинах. Указанные изменения субпопуляционных соотношений Т-лимфоцитов приводят к увеличению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). На 7-е сутки после операции в группе больных ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием значительно возрастало содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD11b. В то же время количество лейкоцитов, обладающих киллерной активностью (CD16), снижалось в относительных величинах. Количество зрелых В-лимфоцитов (CD22) повышалось преимущественно в абсолютных значениях. Следует также отметить снижение уровня клеток, экспрессирующих HLA-DR и CD25. При этом у больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием заметно возрастало относительное и абсолютное количество “наивных” CD45RA лимфоцитов, в то время как уровень клеток, экспрессирующих на своей поверхности CD95, увеличивался в абсолютных величинах.

Уровень сывороточных IgG, IgА, IgМ у больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием не претерпевал существенных различий (Табл.2). Отмечено недостоверное снижение в сыворотке у этих больных реагинов и существенное снижение содержания ЦИК. Определяется уменьшение уровня спонтанного фагоцитоза, в то время как адаптационные резервы нейтрофилов по данным индуцированного НСТ-теста, были значительно увеличены.

Таблица 2 Показатели иммунного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции

Примечание:

F2(+) – различия достоверны в группах больных ДФП на 7-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием и больных ДФП на 7-е сутки после операции при p<0.05

(±) - имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев: W Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

На 30-е сутки после операции у больных ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием в сопоставлении с прооперированными в эти же сроки без иммунокоррекции регистрировалось статистически достоверное увеличение транспорта O2 (ТО2 мл/(мин·м2) = 730.9 ± 13.5) и потребления 02 (VO2 мл/ (мин·м2) = 148.5 ± 7.311), некоторое снижение ОЦК (83.52 ± 1.26 мл/кг), а также повышение насосных показателей сердца (УО мл = 44.09 ± 1.099; МО л/мин-1 = 3.965 ± 0.09448; СИ л/мин·м2  = 4.083 ± 0.05301; ФВ% = 66.86 ± 0.6621), что

свидетельствует о позитивных процессов адаптации к новым условиям гемодинамики.

У этих больных уровень эндотоксикоза имел четкую тенденцию к снижению в сопоставлении с прооперированными на 7-е сутки (ВНСММ пл. = 12.1 ± 0.11, p<0.05; ВНСММ эр. = 77.2 ± 0.4, p<0.05), ОП (501 ± 11, p<0.05) и не отличался от показателей у прооперированных на 30-е сутки без иммунокоррекции. Осложнений гнойно-воспалительного характера не отмечалось.

На 30-е сутки у прооперированных по поводу ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием в сопоставлении с прооперированными в эти же сроки без иммунокоррекции существенных различий в показателях центральной гемодинамики не отмечалось, в то время как уровень эндотоксикоза регистрировался в переделах физиологических величин: ВНСММ пл. = 6.9 ± 0.15, p<0.05; ВНСММ эр. = 44.2 ± 0.36, p<0.05; ОП = 311 ± 12, p<0.05.

На 30-е сутки у больных ДФП, получавших полиоксидоний, в сопоставлении с прооперированными без иммунокоррекции обнаружено существенное увеличение в пуле Т-лимфоцитов зрелых CD3 клеток в абсолютных значениях (Табл.3).

Таблица 3 Показатели клеточного звена иммунной системы у больных ДФП на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции

Примечание:

F1(+)-различия достоверны в группах больных ДФП на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием и больных ДФП на 30-е сутки после операции при p <0.05 (±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев: W Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Доля лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами (CD4), была увеличена в абсолютных величинах, при этом количество CD5, несущих лиганды к В-лимфоцитам, также увеличивалось. Уровень лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими свойствами в анализируемых группах не изменялся. На 30-е сутки после операции в группе больных ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием значительно возрастало содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD11b. В то же время количество лейкоцитов, обладающих киллерной активностью (CD16), снижалось. Существенных различий в количестве CD22, CD25, HLA-DR лимфоцитов в анализируемых группах не отмечалось.

На 30-е сутки после операции у больных ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием уровень сывороточных IgG, IgА, IgМ не претерпевал существенных различий (Табл.4).

Таблица 4 Показатели иммунного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных ДФП на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции

Примечание:

F1(+) - различия достоверны в группах больных ДФП на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием и больных ДФП на 30-е сутки после операции при p <0.05

(±) - имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев: W Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Отмечено недостоверное снижение в сыворотке у этих больных реагинов и содержания ЦИК. В анализируемых группах не отмечено существенных различий в уровне спонтанного фагоцитоза и адаптационных резервов нейтрофилов по данным индуцированного НСТ-теста.

Таким образом, у пациентов, радикально прооперированных по поводу ДФП при иммунокоррекции полиоксидонием в отличие от прооперированных без иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде и на 30-е сутки после операции регистрировалось более выраженное повышение уровня лимфоцитов с хелперно- индукторными свойствами, CD5 и CD45RA клеток, более выраженное повышение иммунорегуляторного индекса, а также существенное снижение уровня эндогенной интоксикации метаболического генеза, что выразилось в снижении до субнормальных значений пула ВНСММ пл., ВНСММ эр., ОП. Указанные изменения в иммунном статусе больных ДФП, прооперированных по поводу ДФП в условиях иммунокоррекции ПО, соответствовали гладкому течению послеоперационного периода, а период  послеоперационной адаптации  к новым условиям функционирования кардиореспираторной системы существенно сокращался.

Список литературы

1.     Анишева, Т.Н. Применение препаратов-производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита: дис. канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.36 / Т.Н. Анишева. Курск, 2005. - 123 с.

2.     Вторичный аутоиммунный синдром     и      иммуномодулирующая     лимфо-тропная терапия при     остром панкреатите / О.В. Зайратьянц, C.B. Колобов, И.В. Ярема, В.П. Шевченко // Арх. патологии. 2002. - Т.64,№6. -С. 51-56.

3.     Выбор  метода хирургического лечения  острого  деструктивного  панкреатита  /  Д.Ю. Семенов,  Л.В. Поташов, В.В. Васильев // Вестн. хирургии. 2004. - Т.163, №6. - С.39-42.

4.     Лечение больных панкреонекрозом / H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман, А.Т. Бронтвейн и др. // Хирургия. 2004.- №12. - С. 22-27.

5.     Вашкелите И. Оценка функции левого желудочка методом допплер-эхокардиографии. Метод. рекоменд.МЗ Литовской ССР. - Каунас,1988. - 26 с.

6.     Виноградова Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник. - М.:1986.-С.373-374.

7.     Гусейнов А.З. Иммунотерапия раневой инфекции // Вестн. новых мед. технологий.- 1995.- Т2.- N3-4. - C.89-92.

8.     Залмаев Е.Б. Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло с остающейся гиперфункцией миокарда: Дис. ... канд. мед. наук.- М.,1993. - C.157.

9.     Малахова М.Я., Соломенников А.В., Беляков Н.А., Владыка А.С. Определение МСМ в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией // Лабораторное дело.-1987. - N3. - C.224 - 227.

10. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфард и др. // Consilium medicum. 2000. - T. 2, №9. - С. 35-41.

11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагнстическая концепция и лечение: Практическое руководство. – М.: Медицинское информационное агенство,2010.-352 c.

12. Сотниченко, Б.А. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите / Б.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, C.B. Салиенко // Хирургия. 2005. - №5. - С.20-22.

13. 105.Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и соавт. // Consilium Medicum, Хирургия, Приложение. 2005. - №1. - С.69-71.

14. Юматов А.Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка при операциях реваскуляризации миокарда: Автореф.дис. …канд.мед.наук. - М.,1999. - 23c.

15. Ammori, B.J. Altered intestinal morphology and immunity in patients with acute necrotizing pancreatitis / B.J. Ammori, A. Cairns // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol.9 №4. - P.490-496.

16. Dervenis, C. Bacterial translocation and  its prevention in acute pancreatitis / C. Dervenis, D. Smailis // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003. - Vol.10 №6. -P.415-418.

17. Esposito, S. Immune system and surgical site infection / S. Esposito // J. Chemother 13 Spec No. -2001. Vol.1,№1. -P.12-16.

18. Hac, S. Influence of molecule CD lib blockade on the course of acute ceruleine pancreatitis in rats / S. Hac, M. Dobosz // Exp. Mol. Pathol. 2004. -Vol.77, №l.-P.57-65.

19. Regoly-Merei, J. Role of the monocye-lymphocye system and of endogenous mediators in the severity of acute pancreatitis and in development of itsseptic complications / J. Regoly-Merei, G.C. Kovacs // Magy Seb. 2001. - Vol.54, №5.-P.273-281.

20. Stanishevskii Ia.M. Phagocytosis of polymer microspheres immobilized with bioligands by peripheral blood leukocytes in patients with acute pancreatitis / Ia.M. Stanishevskii, V.B. Skopintsev // Klin. Lab. Diagn. 2003. -№10.-C.44-47.

21. Sweeney, K.J. Serum antigen(s) drive the proinflammatory T cell response in acute pancreatitis / K.J. Sweeney, M.R. Kell // Br J Surg. 2003 -Vol.90, №3.-P.313-319.

22. Uehara, S. Immune function in patients with acute pancreatitis / S. Uehara, K. Gothoh // J Gastroenterol Hepatol.2003. - Vol.18, №4. - P.363-370.