29 марта 2016г.
Статья посвящается актуальным проблемам комплексного лечения трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью. В данной статье дана оценка применения динамической электронейростимудяции в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности. В частности раскрыты терапевтические эффекты воздействия на рану и рефлексогенные зоны. С помощью специальных методов исследования доказан обезболивающий, противовоспалительный эффекты данной методики. Кроме того, динамическая нейроэлектростимуляция обладает выраженным регенерирующим и ранозаживляющим свойствами по сравнению СС УВЧ-терапией. Отдалённые результаты показывают низкую частоту рецидива заболевания после проведённого курса комплексного лечения венозных трофических язв с использованием данной методики в комплексном лечении как в составе консервативной терапии, так и в составе оперативного лечения вдо и послеоперационном периодах.
Ключевые слова: трофические язвы, болезни вен, диагностика, динамическая электронейростимуляция, лечение.
Введение
Трофические язвы венозной этиологии представляют собой дефект кожи и подлежащих тканей медиальной поверхности голени, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Проблема трофических язв, обусловленная хронической венозной недостаточностью, несмотря на многовековую историю, не только не утратила своего значения, но и напротив, актуальность её в современной медицине неуклонно возрастает. В настоящее время в мире от 600 тыс. до 2, млн. людей страдают хроническими трофическими язвами. Распространённость венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1-3%, при этом средний возраст пациента- около 65 лет [4]. В среднем, по данным различных источников трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей [6]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеванием вен [3].
Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% всех трофических язв венозной этиологии заживают в течение ближайших 4 мес. 20% остаётся открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Кроме того, даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остаётся на уровне 6-15% [7]. Такие трофические язвы приводят к снижению качества жизни пациентов и являются причиной длительной утери трудоспособности и инвалидности [5].
Традиционные методы лечения трофических язв венозной этиологии направлены на основные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности –венозной гипертензии, которая приводит к нарушениям микроциркуляции в тканях, ее гипоксии и нарушениям трофики. Наиболее сложным моментом в лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложнённой трофическими язвами, является очищение язвы и стимулирование репаративных процессов в тканях. Такой язвенный процесс характеризуется торпидностью течения со склонностью к рецидивам.
Основными клиническими синдромами при трофических язвах венозной этиологии является нейротрофический (синдром трофических и метаболических нарушений), воспалительный (в мягких тканях язвы и васкулит), болевой.
Основной целью физиотерапии при язве венозной этиологии является улучшение микроциркуляции в зоне язвенного дефекта с нормализацией оттока крови. Кроме этой цели нужно решать задачи борьбы с инфекцией, стимуляции адаптационно трофической функции симпатической нервной системы, стимуляции роста грануляций и эпттелизации, купирование боли и нормализации трофических процессов [1].
Задачи
Оценить терапевтическую эффективность электронейростимуляции в лечении длительно незаживающих трофических язв венозной этиологии.
Материал и методы
Основную группу больных составили 32 пациента с венозными язвами, находившихся на амбулаторном лечении, которым в комплекс лечения включали физиолечение аппаратом ДЭНАС ТУ9444—009-44148620-2009. Среди них было 12 (37,5%) мужчин и 20 (62,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 32 лет до 69 лет.
Воздействие осуществляли местно на язву в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц при УМ -2,, стабильный способ воздействия 10-15 минут. Для усиления эффекта –на частоте 1,7 Гц, 5 минут и на околопозвоночные зоны в режиме «Тест» или «скрининг» при УМ -2 с последующей обработкой в режиме «Терапия» при УМ -2, на частоте 60-77 Гц, по 3-5 минут каждую. Курс лечения составлял 18 процедур.
В контрольную группу сравнения (КГ 1) вошли 22 пациента, которым в комплексном лечении местно применяли УВЧ-терапию. Среди них было 8 (36,3%) мужчин и 14 (63,6%) женщин. Возраст больных варьировал от 39 лет до 73 лет.
УВЧ-терапия –методика физиотерапии, в основе которой лежит воздействие на организм больного высокочастотного электромагнитного поля с частотой электромагнитных колебаний 40,68 МГц либо 27,12 МГц.
Контрольную группу 2 (КГ 2) составили 27 пациентов, которым в комплекс лечения включали местное применение высокочастотную магнитотерапию. Среди них было 12 (44,4%) мужчин и 15 (55,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 34 лет до 69 лет.
Высокочастотная магнитотерапия- метод электролечения, в основе которого лежит воздействие на организм магнитным полем (точнее, преимущественно магнитной составляющей электромагнитного поля) высокой частоты (3-30 МГц).
Группы больных были репрезентативны по площади и глубине трофических язв, выраженности перифокального воспаления, показателям расстройства кровообращения в венах нижних конечностей. Площадь язвенного дефекта составила 5,8 до 20,45 см2. Длительность язвенного анамнеза составила от 3 месяцев до 10 лет. У 41 (50,6%) из 81 пациентов язва имела рецидивирующее течение. В 52 (64,1%) наблюдениях язвы были осложнением варикозной болезни нижних конечностей, в остальных 29 (35,8%) –следствием посттромбофлебитического синдрома.
Во всех случаях язвы располагались на медиальной поверхности нижней и средней трети голени. На момент начала лечения у всех пациентов язвенный дефект характеризовался наличием фибринозных и фибринозно-гнойных осложнений с явлениями перифокального воспаления с отсутствием грануляций и эпителизациии.
При поступлении всем больным производилось комплексное обследование: помимо общеклинического мониторинга, выполнялось ультразвуковое допплеровское сканирование (оценивалась компенсация венозного оттока, состояние микроциркуляции тканей), бактериоскопическое исследование (оценивалась бактериальная контаминация раневой поверхности, выраженность перифокального воспаления), исследовалась антиоксидантная активность крови (определялось содержание продуктов перекисного окисления липидов), а также оценивалась динамика площади заживления трофических язв. Динамику клинического заживления трофических язв производили 1 раз в 7 дней в течение 21 суток.
Критериями включения в исследование были пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, находившиеся на амбулаторном лечении и имевшие трофические язвы голеней одной или обеих нижних конечностей диаметром от 5,0 до 21,0 см2, давностью не менее 3 мес.
Критериями исключения были пациенты в общем тяжёлом соматическом состоянии, которые не могли соблюдать рекомендации врача, а также наличие у пациентов сахарного диабета, облитерирующих заболеваний нижних конечностей, онкологических и других социально значимых заболеваний.
В комплекс лечения включали также уже зарекомендованные методы лечения в виде местного воздействия на язву окисью азота, этапных некрэктомий, комплекса консервативных мероприятий (компрессионная терапия, лечебно-охранительный режим, с преимущественным пребыванием в горизонтальном положении и с элементами постурального дренажа для пораженной конечности, антибактериальная терапия, поливитамины, детралекс в стандартной суточной дозировке (1000 мг), производные пентоксифиллина (суточная доза 1200 мг), нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенак, бруфен, кетонал и др.), иммуномодулирующая терапия.
Результаты и обсуждение
Проведенное гистологическое исследование трофических язв при традиционном лечении показало, что заживление длительно незаживающих трофических язв характеризовалось образованием неполноценной грануляционной ткани с расстройствами микроциркуляции, отёком, хронической воспалительной инфильтрацией и гнойно-некротическими изменениями тканей, раневой инфекцией. Применение электронейростимуляции стимулировало макрофагальную реакцию, усиливало пролиферацию фибробластов и эпителия, уменьшал степень бактериальной контаминации трофической язвы.
Очищение язв от наличия фибрина достигалось к 15,5 суткам от начала лечения (в группе сравнения 1 - к 18,3, в группе сравнения 2 -к 19,5 суткам).
Эпителизация ткани появлялась к 10, 5 суткам в основной группе и к 12,2 и 11,3 суткам соответственно в КГ 1 и КГ 2. Окончательное заживление трофических язв происходил к 21 суткам в основной группе больных, к 28 суткам в КГ 1 и к 26 суткам в КГ 2.
Болевой синдром в ране оценивали по шкале ВАШ (визуально аналоговой шкале) после процедуры. В основной группе болевой синдром снижался с 9,5 баллов до 3,4 баллов, в КГ 1 – с 8,8 баллов до 6,2 и КГ 2 –с 9,1 баллов до 5,2 баллов.
К процедуре электронейростимуляции отсутствовало привыкание в отличие от двух других методов электрофизиолечения и поэтому не было абсолютных противопоказаний. Так же не было таких побочных эффектов, таких как ожоги кожы, которые возможны при применении других методов. Аппарат автоматически подстраивает форму своих импульсов под изменения, происходящие в зоне или точке воздействия, это приводит к быстрому и гарантированному лечебному эффекту.
Заключение
Таким образом, большой процент выздоровления после одного курса лечения, отсутствие абсолютных противопоказаний и осложненй лечения позволяет рекомендовать метод электронейростимуляции пациентам с трофическими язвами венозной этиологии.
Список литературы
1. Абрамович С.Г., Адилов В.В., Антипенко П.В. и др. Физиотерапия: национальное руководство Под ред.Г.Н. Пономаренко,2009 - Medical, с.561
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии / / Consilium medicum.М, 2010. – Т. 2., № 4.- С.6-12
3. Савельев В.С. Флебология. М., 2010.- 565 с.
4. Учкин И.Г., Багдасарян А.Г. Современные подходы к лечению венозных трофических язв // Российский медицинский журнал. М.,2012.-№4.-С.12-19.
5. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins. 2008.-342 p.
6. Bouza C., Munoz A., Amate J.M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review.Wound Repair and Regeneration.- 2005. Vol. 13. Р. 218–229.
7. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement, 2000.-120 p.
8. Vuerstaek J.D.D., Vainas T., Wuite J. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings // J. Vasc. Surg.- 2006.- Vol. 44.- Р. 1029–1038.
