20 января 2016г.
Введение. Несмотря на последовательное уменьшение общего уровня заболеваемости туберкулезом в России и мире за последнее десятилетие, возрастает значимость лекарственно -устойчивого туберкулеза среди впервые заболевших [2, 6]. При этом показатель заболеваемости туберкулезом остается наиболее актуальным для лиц экономически активного возраста [4], что, в связи с высоким уровнем социальной активности, может способствовать более широкому распространению, в том числе и лекарственно-резистентной инфекции [1, 3].
Исследование спектра первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у лиц молодого возраста позволит оценить уровень микобактериальной агрессии среди них, определить задачи противоэпидемических мероприятий, четкого планирования лекарственного обеспечения данной категории пациентов [7].
Цель исследования: оценить особенности микробиологического статуса пациентов молодого возраста при выявлении у них лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование в условиях одного клинического центра – Саратовского областного клинического противотуберкулезного диспансера – в течение 2009-2012 гг. Под наблюдением находились 139 больны х, отвечающих критериям: возраст от 18 до 34 лет включительно; впервые выявленный деструктивный туберкулез легких; подтвержденная лекарственная устойчивость возбудителя к любому количеству противотуберкулезных препаратов. Из исследования исключены пациенты с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Средний возраст исследуемых составил 26,5±4,1 лет. В структуре форм деструктивного туберкулеза доминировал инфильтративный туберкулез – 85,6% (n=119); второе место, несмотря на молодой возраст пациентов, занял фиброзно-кавернозный туберкулез – 5,8% (n=8); в 3,6% (n=5) случаев регистрировался диссеминированный туберкулез легких; в 2,9% (n=4) случаев – туберкулема; у 2,2% (n=3) больных при выявлении диагностирована казеозная пневмония. При этом активное вы явление туберкулеза отмечено только в 48,2% (n=67), что подтверждает актуальность исследования микобактериальной популяции у молодыхбольных туберкулезом.
Всем больным при выявлении туберкулеза проведено стандартное клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование в соответствии с утвержденными стандартами обследования. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) проводилось методом микроскопии по Цилю -Нильсену и посевом на твердые питательные среды. Чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ПТП) определяли методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена. Активность микобактериальной агрессии оценивалась по критериям: массивным бактериовыделением считалось обнаружение более 10 кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в поле зрения и рост более 100 колоний МБТ при посеве на питательную среду; умеренным – от 1 до 10 КУМ в поле зрения и рост от 21 до 100 колоний МБТ; скудным – выявление 1-99 микобактерий на 100 полей зрения и рост от 1 до 20 колоний.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2007.
Результаты и обсуждение. Анализ массивности бактериовыделения и способа его обнаружения показал высокую эпидемиологическую опасность обследуемы х. У значительного числа пациентов МБТ выявлялись микроскопически – 72,7% (n=101) и в большинстве случаев – 71,2% (n=99) – были подтверждены посевом. Только методом посева бактериовыделение выявлено у 27,3% (n=38) больных. При этом обильное бактериовыделение зарегистрировано у 23,0% (n=32) пациентов, умеренное - у 37,4% (n=52), скудное - только у 12,9% (n=18) больных.
Оценка спектра лекарственной устойчивости M. Tuberculosis выявила факт преобладания множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди молодых лиц с впервые выяв ленным лекарственно-устойчивым туберкулезом: 45,3% (n=63), в том числе у 90,5% (n=57) из них резистентность к изониазиду и рифампицину сочеталась с лекарственной устойчивостью (ЛУ) к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП), среди которых наиболее часто выявлялась резистентность к стрептомицину – 94,7% (n=54), этамбутолу и канамицину – по 40,4% (n=23), рифабутину – 26,3% (n=15), офлоксацину – 12,3% (n=7).
Не менее тревожащим фактом было выявление у исследуемых пациентов первичной полирезистентности (ЛУ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина) – 33,1% (n=46); которая в 73,9% (n=34) была представлена двумя ПТП, в 10,9% (n=5) – тремя ПТП, в 15,2% (n=7) – четырьмя ПТП. Наиболее часто встречающимися комбинациями ЛУ были: стрептомицин+изониазид – 43,5% (n=20), стрептомицин+рифампицин, стрептомицин+изониазид+этамбутол, стрептомицин+рифампицин+этамбутол – по 10,9% (n=5).
Еще у 2,9% (n=4) наблюдаемых лиц была выявлена первичная широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ), что также подтверждает неблагополучие эпидемиологической ситуации в исследуемой возрастной группе.
Монорезистентная ЛУ зарегистрирована в 18,7% (n=26) случаев.
Оценка встречаемости ЛУ к отдельным препаратам (рис.) выявила высокий удельный вес резистентности не только к стрептомицину - 78,4% (n=109), что стало уже повсеместным и общепризнанным явлением, но и к другим основным ПТП – изониазиду: 70,5% (n=98), рифампицину: 61,9% (n=86), этамбутолу 36,7% (n=51) и канамицину 25,2% (n=35).
Рис.1. Удельный вес (в %) лекарственной устойчивости к отдельным препаратам у впервые выявленных молодыхбольныхс деструктивным лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Заставляет задуматься и наличие первичной ЛУ к офлоксацину, которая достигла уровня 8,6% ( n=12) и значительно превышает частоту резистентности к другим резервным ПТП, что требует усиления разъяснительной работы среди специалистов общей лечебной сети и работников аптек о необ ходимости со хранения фторхинолонов в резерве терапии впервые выявленного туберкулеза.
Выводы. Особенностями микробиологического статуса молодых больных с впервые выявленным деструктивным лекарственно-устойчивым туберкулезом являются:
- обильное и умеренное бактериовыделение (87,1%);
- значительный удельный вес множественной (45,3%) и полирезистентной (33,1%) лекарственной устойчивости;
- высокая частота первичной лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам: стрептомицину (78,4%), изониазиду (70,5%) и рифампицину (61,9%);
- появление случаев первичной широкой лекарственной резистентности (2,9%);
- первичная устойчивость к офлоксацину составляет 8,6%.
Выявленные особенности микобактериального статуса молодых пациентов с лекарственно -устойчивым туберкулезом должны учитываться как при проведении противоэпидемических мероприятий, так и при планировании химиотерапии.
Список литературы
1. Белобородова Н.Г., Козлова A.B., Мишин В.Ю. Туберкулез у лиц молодого возраста в период напряженной эпидемиологической ситуации // Материалы VII Российскою съезда фтизиатров. М., 2003, С. 6-7.
2. Васильева И.А., Эргешов А.Э., Самойлова А.Г. и др. Отдаленные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом органов ды хания // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 4. С. 3-8.
3. Докторова Н.П. Клинико-экономическая эффективность лечения молоды х больных инфильтративных деструктивным туберкулезом легких с разной степенью социальной адаптации: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 27 с.
4. Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. аналитический обзор статистических показателей, используемыхв Российской Федерации и мире. М., 2013. 280 с.
5. Худушина Т.А., Волошина Е.П. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. № 12. C. 37-39.
6. Global tuberculosis report 2013 //WHO, 2013, 306 p.
7. Yew W.W. Managememt of multi drug-resistant tuberculosis: chemotherapy and beyond // Clin. Pulm. Med. — 2001. — V.8, N.5. — P. 265– 272.
