СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ

Повышение качества обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития стоматологии согласно мнению Леонтьева В.К. (2008) и Лукиных Л.М. (2012).
Существуют определенные критерии оценки качества выполненной реставрации. К ним относятся отсутствие послеоперационной чувствительности, наличие равномерных окклюзионных контактов на реставрации, на тканях восстановленного и рядом стоящего зуба, отсутствие белой линии по краю реставрации, соответствие цвета реставрации восстановленному зубу, наличие «сухого» блеска реставрации, отсутствие тактильного пере хо да пломбировочного материала на ткани зуба и соответствие реставра ции анатомической формы зуба (Макеева И.М., 1997; 1996; Левин Б., 200;, СаловаА.В.,Рехачев В.М., 2004).
Художественная реставрация предусматривает восстановление зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта.Идеальная реставрация (А. Гилмор, 2004) – это та, которая обеспечивает комфорт пациенту, имеет низкую стоимость, эстетична, биологически совместима, долговечна, дает возможность легкой замены или починки. Исследователи А. Манью, Б. Белза (1998) предложили 14 критериев, которые должны соблюдаться в работе в области эстетической стоматологии: пять из них касаются десны, шесть относятся к морфологии и цвету, три к улыбке.
Внешний вид (клиническая оценка) реставрируемого зуба определяется параметрами, согласно Системы Оценки Стоматологических Критериев Службы Здравоо хранения США ( VSPHS) или так называемого критерия Ryge (Риджа). Оценка проводится по следующим критериям:
• Качество расположения материала в полости зуба;
• Качество краевого прилегания к твердым тканям полости зуба (краевая адаптация материала);
• Качество обработки готовой реставрации;
• Качество цветопередачи;
• Качество конечной полировки готовой реставрации;
• Окончательное качество завершенной реставрации.
В отечественной стоматологии для получения объективных результатов проводимого лечения твердых тканей учитывают 5 основных критериев состояния пломб по методу Д.М. Каральника (1978):
• Анатомическая форма пломбы;
• Краевое прилегание;
• Соответствие цвета пломбы;
• Изменение цвета по наружному краю пломбы;
• Рецидив кариеса.
Исследование качества оказания стоматологической помощи, проведенное Н.Н. Бондаренко (2007)включало в себя критерии качества выполнения лечебны х манипуляций:
• Отсутствие окрашивания индикаторам и зубного налета на пове рхности зубов;
• Цвет пломбировочного материала соответствует цвету тканей зуба;
• Отсутствие болевой чувствительности у пациента при проведении врачебных манипуляций, связанных с лечением зуба;
• Отсутствие окрашивания твердых тканей зуба индикаторами дем инерализации;
• Восстановление анатомической форм ы и функций зуба;
• Создание контактного пункта (точечного или линейного) с соседними зубами при лечении полостей II, III, IV классов по Блеку и медио -окклюзионно -дистальных (МОД) полостей;
• Равном ерный точечный контакт с зубам и-антагонистами, отсутствие преждевременных контактов на зубе при окклюзии;
• Гладкая поверхность зуба и пломбы, плавный переход пломба -эмаль, эмаль- пломба.
Также в 2007 году Министерством Республики Беларусь утверждены критерии оценки эстетич еской реставрации, включающие в себя 13 пунктов:
• геометрическую форму зуба;
• размеры зуба;
• признак угла коронки;
• признак кривизны коронки;
• признак отклонения корня;
• десневой контур;
• режущий край;
• рельеф вестибулярной поверхности;
• тип прозрачности зуба;
• оценка цвета зуба по шкале VITA;
• степень блеска эмали (наличие переким);
• наличие индивидуальных особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюороз и др.);
• оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества).
Исследования, проведенные С.Д. Арутюновым и Э.Г. Бокучава(2008)определили такие критерии оценки качества реставрации как:
• Послеоперационная чувствительность;
• Соответствие формы реставрации анатомии восстанавливаемого зуба;
• Окклюзионные контакты;
• Точечные контакты апроксимальных поверхностей;
• Соответствие цвета реставрации цветовой гамме зубного ряда;
• Мамелоны, зоны прозрачности, трещины, фиссуры;
• Эффект « хамелеона» для центральных зубов;
• Постепенный цветовой пере хо д от шейки зуба к центру коронки и повер хнос тям зуба. Чуть позже А.В.Салова,В.М. Рехачев(2009) предложили критерии качества реставрации такие как:
1. Отсутствие послеоперационной чувствительности;
2. Наличие равномерных окклюзионных контактов на реставрации, на тканях
восстановленного и рядом стоящего зуба;
3. Отсутствие белой линии по краю реставрации;
4. Соответствие цвета реставрации восстановленному зубу (определяется через 2 -3 дня);
5. Наличие «су хо го» блеска реставрации (определяется сразу);
6. Отсутствие пор в пломбировочном материале;
7. Отсутствие белых линий, однородность реставрации при ее просвечивании фотополимерной лампой (определяется сразу);
8. Отсутствие тактильного пере хода пломбировочного материала на ткани зуба;
9. Симптом щелчка (при пломбировании полостей II, III, IV классов);
10. Соответствие реставрации анатомии восстанавливаемого зуба.
По данным исследования С.И. Гажвы и Агафоновай Г.В. (2010) выделены 9 критериев оценки прямой реставрации всех групп зубов:
• Отсутствие дефектов реставрации;
• Состояние краевой адаптации пломбировочного материала на окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхностях;
• Состояние краевой адаптации пломбировочного материала наапроксимальных поверхностях;
• Наличие су хо го блеска повер хнос ти реставрации;
• Отсутствие рецидива кариеса;
• Наличие контактного пункта в области экватора зуба;
• Отсутствие болезненности при зондировании повер хности пломбы;
• Отсутствие пигментации на границе пломба-зуб;
• Соответствие цвета и прозрачности реставрации.
«Качество» означает наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет от другого, достоинство, степень пригодности. Критерии качества должны относиться к оцениваемому процессу и отражать конкретные результаты.
О.П. Щепин (2012) считает, что формирование критериев качества медицинской помощи должно вестись с учетом следующих требований: объективность, сопоставимость, универсальность, специфичность, уместность и простота применения.
Мы в свою очередь предлагаем свои критерии качества (Табл.1), которые не только позволят восстановить функцию зуба, топографию и анатомию, эстетику и косметику, а главное улучшить качество жизни пациента:

                                                                                                                             Таблица 1

При проведении первичного осмотра пациента проводилось заполнение карты регистрации реставрации зуба с некариозным или кариозным поражением твердых тканей (Табл.2), если не было возможности оценить пораженный зуб, то проводилась оценка такого же зуба с противоположной стороны.

                                                                                                                             Таблица 2

После заполнения карты регистрации и критериев качества реставрации проводили оценку и нуждаемость в повторном лечении.
«Ve rygood» – отличная реставрация (не требует повторной реставрации).
«Good» – хорошая реставрация (требует корректировки, полировки).
«Itnowgood» – удовлетворительная реставрация (требует частичной или полной замены).
«Bad» – неудовлетворительная реставрация (полная замена реставрации).
Если все 10 пунктов отмечены графой «нет» - «Bad» – неудовлетворительная (полная замена реставрации). Если все пункты отмечены графой «есть» - «Verygood» – отличная (не требует повторной реставрации). Если 3 пунктов 1, 4, 5, 10 отмечены графой «нет» - « Good» – хорошая (требует корректировки, полировки). Если пунктов 2, 3, 5, 6, 7, 9 отмечены графой отмечены графой «нет» - «Itnowgood» – удовлетворительная (требует частичной замены, либо полной замены).
Все манипуляции врача, касающиеся полной замены или частичной замены выполнялись с учетом пожеланий пациента, отображенными в карте регистрации реставрации.
Проанализировав и сравнив все ранее предложенные критерии оценки качества реставрации, разработанные нами критерии оценки качества эстетической реставрации, позволяют комплексно оценить все составляющие качества деятельности врача-стоматолога и являются объективной и адекватной информационной базой для непрерывного повышения этого качества на основе применения корректирующих и предупреждающих действий.

Список литературы

1. Бондаренко Н.Н. Ме ханизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг : дис. … д-ра мед.наук : 14.00.21 / Бондаренко Николай Николаевич. – М., 2007. – 343 с.
2. Бокучава Э.Г. Методические подхо ды к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14.00.21 / БокучаваЭтери Григорьевна. Нижний Новгород, 2009. – 23 с.
3. Жданова М.Л. Комплексное исследование цвета зубов в клинической стоматологии и судебной медицине : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14.00.21 / Жданова Мария Леонидовна. Нижний Новгород, 2009. – 23 с.
4. Агафонова Г.В. Клинико-экспертная оценка качества прямой эстетической реставрации : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14.00.14 / Агафонова Галина Владимировна Нижний Новгород, 2010. – 25 с.
5. Лукиных Л.М. Бренд, его рождение и развитие в стоматологии // Стоматология XXI века: актуальные аспекты. Сборник научных трудов с международным участием, посвященный 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии 2012г. – С. 11-17.
6. ГунарРюге, "Клинические критерии"// Клиническая стоматология, 1998 г., №3, стр. 40-46.