Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ПОВЫШЕННЫЙ РВОТНЫЙ РЕФЛЕКС И ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Авторы:
Город:
Москва
ВУЗ:
Дата:
19 ноября 2017г.

При выборе тактики протезирования с опорой на имплантаты ее успех определяют такие факторы, как техника установки имплантатов, качество изготовленного зубного протеза, его адаптированность к ротовой полости пациента и соблюдение биомеханических взаимоотношений между вовлеченными структурами [5].

Всестороннее обследование местного статуса, а также изучение прочих особенностей состояния здоровья пациента с учетом возможности развития различных локальных и системных реакций организма в ответ на проводимые лечебно-диагностические мероприятия позволяет осуществить оптимальный вид ортопедического лечения при полной вторичной адентии [4], [2].

Клинико-морфологические данные являются основанием для моделирования протеза с учетом сохранения естественной окклюзии, что необходимо для поддержания кинематического равновесия в системе жевательного аппарата. Важное значение при формировании базисной части протеза также имеет топография установки и векторы распределения нагрузки в отношении имплантатов. Несоблюдение данных условий может приводить к разрушению и прогрессирующей убыли параимплантатной костной ткани, нарушая устойчивость и функциональность всей конструкции [3].

В отличие от интактных зубных рядов, в которых значительная часть жевательной нагрузки гасится твердыми тканями зуба, структурами периодонта и костными образованиями челюстях, условия полного соприкосновения имплантата и костной ткани исключают амортизацию за счет вышеуказанных элементов жевательного аппарата. Поэтому перегрузки зон повышенного давления и нарушенного кровообращения способствуют развитию костной резорбции.

Имплантаты с круглым срезом обладают существенно меньшей устойчивость к вертикальным и горизонтальным нагрузкам в сравнении с устойчивостью, присущей анатомическим корням зуба, имеющим овальный срез. В данных обстоятельствах установку имплантата под углом к действующим силам следует рассматривать как грубое пренебрежение биомеханическими принципами зубочелюстной системы, приводящее к таким серьезным осложнениям как резорбция кости и периимплантит [9].

От качества ремоделирования параимплантатной кости в наибольшей степени зависит функциональность протезной системы, ввиду чего именно индивидуальная имплантационная программа с тщательно продуманными расположением, направлением и процессом установки имплантатов, а также подходом к ведению послеоперационного периода определяет эффективность и долговечность протезирования в целом. В настоящее время известны различные подходы к проведению хирургического этапа протезирования. При двухэтапной имплантации на протяжении 3-6мес. имплантат находится в кости, фактически, как инородное тело, затем осуществляется его раскрытие с последующей нагрузкой за счет протезной конструкции. Более популярная на сегодняшний день одномоментная методика установки имплантатов связана с аналогичными техническими и анатомическими трудностями. Основополагающим принципом протезирования с опорой на имплантаты и в том, и в другом случае заключается в соблюдении условия ранней этапно-прогредиентной нагрузки на имплантаты от супраструктуры, благодаря чему уже в первые недели после имплантации происходит структурно-функциональное ремоделирование параимплантатной кости [8].

Помимо технических аспектов хирургических и ортопедических манипуляций для сохранения качества диагностических и лечебных мероприятий при протезировании важно также учитывать индивидуальные факторы со стороны пациента, в особенности – влияющие на переносимость лечения. Наиболее часто встречающееся обстоятельство, в той или иной мере затрудняющее работу врача- стоматолога, наличие у пациента выраженного рвотного рефлекса в ответ на минимальные действия в полости рта. Сам по себе рвотный рефлекс — это не что иное, как разновидность защитной физиологической реакции. В ее основе лежит безусловно-рефлекторный акт, целью которого является предотвращение попадания инородного тела в дыхательные пути за счет обратной перистальтической активности гладкой мускулатуры ЖКТ и моторики диафрагмы. Физиологическую основу рвотного рефлекса составляют два различных диэнцефальных центра, один из которых локализуется в латеральной ретикулярной формации, а другой – в области ромбовидной ямки, на дне четвертого желудочка. Причем первый из них (собственно, рвотный центр) непосредственно отвечает за реализацию рвотного рефлекса, запуская его на основании информации, полученной с афферентных чувствительных нейронов, тогда как второй представляет собою хеморецепторную триггерную зону, которая активируется гуморальным путем, то есть опосредовано через кровь или лимфу (за счет медикаментозного, гипоксического, химиотерапевтического и др. воздействий). Отдельно известен также условно-рефлекторный механизм формирования рвотного рефлекса при участии вкусовых, обонятельных, зрительных центров, который закрепляется при переживании индивидуально значимого неприятного опыта стоматологического лечения [6].

Учитывая комплексный, многоэтапный характер лечения, предусмотренного при полной вторичной адентии, а также полиэтиологическую природу повышенного рвотного рефлекса, значение данной индивидуальной особенности и ее влияние на промежуточные и финальные результаты проводимых работ трудно переоценить [10].

Целью нашего исследования явилось описание разработанного индивидуализированного подхода к ведению хирургического и ортопедического этапов лечения при полной вторичной адентии с учетом наличия повышенного рвотного рефлекса в анамнезе.

Гиперчувствительность пациентов к различным внутриротовым манипуляциям, приводящая к возникновению рвотного рефлекса в стоматологической практике в большинстве случаев связана с наличием психогенной стоматофобии, а также с чрезмерной интенсивностью воздействия на механо- или хеморецепторы слизистой оболочки ротовой полости. Первый случай можно рассматривать как пример условно-рефлекторной рвотной реакции, закрепленной наличием выраженного негативного психоэмоционального фона, второй же – как результат реализации гуморально-опосредованного механизма активации защитного рвотного рефлекса по вагус-опосредованному пути.

Помимо непроизвольных спастических волнообразных сокращений пишеварительной и диафрагмальной мускулатуры, затруднение проведения стоматологического обследования и лечения связано также и с другими, сопряженными физиологическими факторами, активирующимися в сопряжении с рвотной реакцией. Гиперсаливация, слезотечение, а также изменение сердечного ритма в сторону ускорения либо замедления, вазоспазм могут развиваться вследствие иррадиации возбуждения с рвотного центра на близлежащие ядра языкоглоточного и фациального нервов, а также на центр регуляции сердечно- сосудистой деятельности. Многие исследователи отмечают высокую вариабельность индивидуальной склонности к проявлению рвотной реакции у пациентов при стоматологических манипуляциях наряду с отсутствием прямой зависимости между интенсивностью раздражающего фактора физической или химической природы.

В ротовой полости выделяют пять анатомических зон, отличающихся особенно низким порогом возбудимости: корень языка, задняя стенка глотки, небно-язычная и небно-глоточная дужки, свод мягкого неба и язычок. Контакт с ними в процессе медицинских манипуляций может более вероятно провоцировать возникновение рвотного рефлекса у пациента. Примечательно также, что в каждом конкретном случае чувствительность вышеперечисленных триггерных зон у одного человека может отличаться.

Существуют также дополнительные, предрасполагающие факторы, обусловливающие наличие гиперактивности указанной защитной реакции. Основными из них являются:

·                     наличие коморбидной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва различной этиологии, онкопатология);

·                     анатомические особенности иннервации, обусловливающие гиперчувствительность слизистой оболочки полости рта;

·                     физиологическая гиперреактивность (например, в связи с беременностью);

·                     неблагоприятный психоэмоциональный фон (наличие стоматофобии или выраженного дискомфорта на приеме у врача, паническое расстройство и др.);

·                     ятрогения (неудачный опыт лечения в анамнезе, ношение плохо адаптированных протезных конструкций и т.п.).

Понимание основных причин, лежащих в основе гиперактивности рвотного рефлекса, позволяет разработать персональную щадящую тактику для установления контакта с пациентом и преодоления данной трудности. Однако у врача не всегда есть возможность выяснить заранее и точно установить причину возникновения этой индивидуальной особенности у пациента, ввиду чего уже с первичного приема следует соблюдать основные меры предосторожности в отношении триггерных зон и с должным вниманием относиться к стоматологическому и сопутствующему общемедицинскому анамнезу, а также его психологическому состоянию на момент обследования и лечения. Особенно важной задачей преодоление данной проблемы становится при выполнении протезирования пациентов с полной вторичной адентией ввиду продолжительности и масштабности необходимых работ [1].

Основные рекомендации для врача, позволяющие минимизировать вероятность развития или выраженность рвотного рефлекса у пациента во время лечебно-диагностических манипуляций в стоматологической клинике, приведены ниже.

·                     Рекомендовать пациенту воздержаться от плотного приема пищи перед посещением стоматолога.

·                     Проинструктировать пациента в отношении техники правильного дыхания во время стоматологических работ, акцентируя внимание на его непрерывности, недопустимости задержек.

·                     Назначать прием пациентов с повышенный рвотным рефлексом во второй половине дня, поскольку в утренние часы отмечается более выраженная триггерная активность.

·                     Избегать контакта рук и инструментов с триггерными зонами слизистой ротовой полости.

·                     При составлении плана стоматологического лечения начинать с более легких работ, постепенно удлиняя их продолжительность и сложность выполнения. Это позволит достигнуть как физической, так и психологической десенсибилизации.

·                     Следить за эргономичностью выполняемых манипуляций, избегая лишних действий и процедур (например, повторного рентгенологического контроля с установлением внутриротового датчика или многочисленных ортопедических примерок).

·                     Использовать во время стоматологического приема отвлекающие факторы (музыка, видео).

·                     При готовности пациента – обучить его технике десенсибилизации в домашних условиях перед проведением стоматологических работ.

·                     При необходимости проведения манипуляции с высоким риском возникновения рвотного рефлекса использовать прием функциональной блокады в момент ее выполнения.

·                     Выполнение местной аппликационной или инъекционной анестезии триггерных зон перед проведением сложных манипуляций.

·                     В случаях явного присутствия психоэмоционального компонента – рекомендовать прием противорвотных и/или седативных средств за несколько дней до запланированного стоматологического лечения.

·                     В ряде случаев возможно применение специальных физиотерапевтических (акупунктура, МДМ-терапия и пр.), медикаментозных (например, закись азота), психотерапевтических (например, гипноз) средств с целью преодоления рвотного рефлекса.

Планирование хирургического этапа имплантации осуществляется на основании индивидуальных анатомических и биомеханических взаимоотношений элементов, образующих жевательный аппарат. Врач должен четко определить количество, расположение, направление и метод установки имплантатов при сохранении зоны мышечного равновесия в межчелюстном пространстве и оптимальной окклюзионной ситуации.

Основными практическими задачами, подлежащими решению в ходе моделирования искусственных зубных рядов на имплантатах, являются:

·                     Определение локализации и направления имплантатов – рассматривается исходя из строения зубных дуг относительно протетической плоскости и жевательного центра функциональных сил.

·                     Пространственное расположение окклюзионной плоскости – производится относительно зрачковой, франкфуртской или камперовской горизонталей.

·                     Правильное создание протетической плоскости в межчелюстном пространстве – осуществляется в рамках сферической теории артикуляции, учитывая сагиттальное и трансверзальное искривления зубных дуг, способствуя идентификации объемных ориентационных параметров в архитектуре лицевого черепа относительно поля функциональных сил.

·                     Собственно, хирургическое установление имплантатов, оптимально ориентированных в кости, с учетом действия основных групп жевательных мышц в межчелюстном пространстве.

·                     Правильное позиционирование искусственных зубных рядов, фиксированных на имплантатах – размещение в зоне равновесия между давлением на протезы мышц щек и языка.

·                     Соблюдение фиссурно-морфологической архитектуры жевательных поверхностей искусственного зубного ряда.

·                     Контроль высоты и угла наклона резцового и бугоркового перекрытий зубов – с целью минимизации феномена Христенсена при скольжении нижнего зубного ряда по верхнему.

·                     Функциональность зубного ряда – распределение жевательной нагрузки вдоль продольной оси имплантата с ее ориентацией в направлении продольной оси удаленных зубов перпендикулярно окклюзионной плоскости при сохранении принципов сбалансированной окклюзии.

·                     Исследование биомеханических взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при двигательных актах нижней челюсти при помощи лицевой дуги с артикулятором. Моделирование зубочелюстной системы таким способом дает возможность тщательно проанализировать движения нижней челюсти и идентифицировать корректное направление осей имплантатов.

·                     Определение локализации имплантата в челюстной кости – выполняется методом комплексной оценки данных, полученных в ходе клинического осмотра, анализа ортопантомограммы, а также моделирования с применением артикулятора (включает диагностическую и окончательную постановку искусственных зубов с опорой на имплантаты).

На этапах планирования и подготовки к ортопедическому лечению соблюдение данных принципов позволит предупредить смещение имплантатов и альвеолярных гребней в горизонтальном и вертикальном направлениях и снизит вероятность появления паразитарных напряжений в параимплантатной кости.

Существует ряд правил, выполнение которых позволит достичь хороших клинических результатов при протезировании с опорой на имплантаты.

-    Вертикальная ось имплантата, аналогично удаленному зубу, принимает на себя нагрузку от супраструктуры, распределяющуюся в плоскости, которая перпендикулярна протетической.

- Несколько имплантатов объединяются протезом балочной, мостовидной, съемной перекрывающей или комбинированной конструкции.

-   Часть имплантата, погруженная в костную ткань, всегда превышает по длине свободный участок, предназначенный для фиксации супраструктуры, причем оптимальным соотношением длины погруженной и свободной части имплантата считается 2:1.

-   Минимальная допустимая дистанция между соседними имплантатами – 5мм, при условии, что толщина костной ткани по окружности установленного имплантата составляет не менее 2 мм.

-   Наиболее успешными являются результаты бикортикальной имплантационной методики, как при одномоментной, так и при двух моментной установке имплантата.

-     Не допускается блокирование движений нижней челюсти за счет супраструктуры; размеры бугоркового и резцового перекрытия должны быть идентичными.

- Архитектура жевательных протезных поверхностей предполагает согласованность окклюзионного баланса в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

-   Одномоментность протезирования справа и слева является обязательным условием, позволяющим предотвратить перегруженность отдельных участков конструкции.

-   Жевательная поверхность моляров диагностической акриловой протезной модели должна быть уменьшена до 70% с сохранением минимальных контактов в области защитных бугорков для снижения нагрузки на имплантат.

-    Поля функциональных сил, локализующиеся в области второго премоляра и первого моляра, принимают на себя наибольшие жевательные нагрузки, в связи с чем, выбор и техника установки имплантатов в этой области требуют особой тщательности.

- При расчете количества и расположения устанавливаемых имплантатов, необходимо стремиться к

максимальному соответствию с числом, позицией и направлением утраченных зубов.

-        Конструкция супраструктуры должна обеспечивать беспрепятственное осуществление гигиенических манипуляций.

В связи с тем, что распределение напряжений, интенсивность жевательных нагрузок и эффект, оказываемый ними на окружающую костную ткань, во многом определяют исход стоматологической имплантации и сроки службы протезной конструкции, расчет количества и конфигурации имплантатов, их местоположения в челюсти и пространственно-объемного расположения является первоочередной задачей для специалиста. Определяющее значение в решении данного вопроса имеет картина биомеханических взаимоотношений между супраструктурой и костью, служащей фундаментом для протеза. С этой задачей позволяет успешно справиться техника математического моделирование методом конечных элементов, согласно которой в расчетах учитываются значения биофизических параметров челюстных костей, твердых тканей зуба и пародонта, а также имплантационных материалов.

Вслед за разработкой тактики лечения при полной вторичной адентии, специалист переходит непосредственно к выполнению намеченной работы. Качество хирургического этапа протезирования напрямую зависит от рациональности распределения нагрузки и надежности фиксации супраструктуры. Не последнюю роль в этой связи играет и переносимость стоматологических манипуляций со стороны пациента. В совокупности данные факторы обусловливают длительность и комфортность ношения протеза в будущем. Ниже приведена технология стоматологической имплантации при протезировании с опорой на имплантаты, которая отвечает принципам рациональности и эргономичности стоматологического вмешательства с учетом возможного наличия повышенного рвотного рефлекса.

Комплексная оценка клинико-функционального состояния костных и мягкотканых структур, составляющих протезное ложе, включает следующие стратегические шаги:

·                     анализ панорамной рентгенограммы и томограммы (по показаниям) обеих челюстей;

·                     изготовление моделей челюстей с последующей установкой их в артикуляторе;

·                     определение верхнечелюстной позиции относительно черепа при помощи лицевой дуги;

·                     идентификация центральной окклюзии с применением внутриротового устройства;

·                     регистрация трансверзальных и сагиттальных двигательных актов нижней челюсти;

·                     изготовление пластмассовых хирургических шаблонов на челюстных моделях;

·                     перенесение на шаблоны и модели точек и направлений локализации имплантатов с учетом протетической плоскости;

Вслед  за  закреплением  шаблона  на  протезном  ложе  верхней  челюсти,  последовательно выполняются такие манипуляции:

·                     разметка позиций имплантатов шаровидным бором;

·                     удаление микротомом слизистой оболочки в участках расположения имплантатов;

·                     формирование  первоначального  канала,  соответствующего  ходу  имплантата  путем пилотного сверления;

·                     последовательное    создание    остальных    каналов    для    имплантации    под    контролем соответствия первоначальному;

·                     расширение каналов сверлами до необходимого диаметра;

·                     установка имплантатов в каналы, локализованные в участках наиболее плотной кости, контроль взаимной параллельности имплантатов.

Результатом настоящего этапа работы является создание траектории для посадки будущего протеза верхней челюсти, после чего все действия повторяются для нижней челюсти с соблюдением параллельности имплантатов в пределах одной челюсти и на обеих челюстях [11].

После установки винтов-заглушек выполняется рентгенографический контроль.

Безупречное качество проведение хирургического этапа само по себе не может гарантировать общего успеха ортопедического лечения. Так, в период раннего заживления формируются условия, обеспечивающие первичную и в дальнейшем – вневременную стабильность имплантата. Главным образом, речь идет о процессе остеоинтеграции. Ранняя (первичная) стабильность достигается путем соблюдения режима покоя, профилактикой ремоделирования и смещения костной ткани. Вторичная стабильность имплантата формируется за счет формирования прочной связи между его поверхностью и челюстной костью. Это обусловливает значимость благоприятного течения постимплантационного периода для успешной реализации биологических механизмов репарации и физиологической регенерации кости, а также создания соединительно-тканного барьера на уровне слизистой оболочки протезного ложа. Ввиду возможного наличия у пациентов с полной вторичной адентией сопутствующей патологии (аллергического, метаболического, воспалительного и другого характера), следует учитывать общесоматический анамнез, его влияние на течение процессов заживления и остеоинтеграции, принимая соответствующие профилактические меры в необходимом объеме [7].

С целью повышения качества реабилитации пациентов после проведения стоматологической имплантации в раннем послеоперационном периоде мы применяли метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ). Принцип МДМ-терапии состоит в воздействии индивидуально откалиброванных электротоков на глубинные структуры головного мозга. При этом осуществляется активация основных нейроэндокринных механизмов периферического и системного уровня, ответственных за стимуляцию регенераторно- репаративных, противовоспалительных и иммунообеспечивающих ресурсов организма. Данная методика направлена на регуляцию равновесия активности внутренних про- и антистрессорных систем, которое смещается в сторону преобладания стрессового компонента в связи с проводимым хирургическим вмешательством, а также на фоне предсуществующей патологии [13].

Практический результат применения мезодиэнцефальной модуляции в постимплантационном периоде выражается в достижении анальгетического, противовоспалительного, а также репараторного эффектов. Кроме того, МДМ улучшает периферическую микроциркуляцию, которая благотворно сказывается на сроках заживления и реорганизации параимплантатной кости [12]. Общее релаксирующее, седативное действие, которое оказывает МДМ на организм пациента, в свою очередь, позволяет также уменьшать выраженность повышенного рвотного рефлекса при проведении дальнейшего ортопедического лечения и других нежелательных стрессовых реакций, уменьшая риск неудачного проведения врачебных манипуляций, а значит, повышая успешность протезирования. Предложенная нами тактика ведения хирургического и ортопедического этапов лечения с применением математического моделирования и артикулятора также соотносятся с принципами эргономичности и необходимости щадящего выполнения стоматологических работ у пациентов, склонных к чрезмерной рвотной реакции, поскольку позволяют избегать многочисленных подготовительных внутриротовых манипуляций, связанных с планированием лечения, разработкой и подгонкой ортопедической конструкции, и, таким образом, предупреждают риск усугубления активности рвотного рефлекса.

Подводя итоги, стоит подчеркнуть, что протезирование при полной вторичной адентии с опорой на имплантаты в современной ортопедической практике можно считать методом выбора при условии морфофункциональной полноценности анатомических структур, формирующих протезное ложе. На эффективность и качество данного вида протезирования влияет множество внешних и внутренних факторов, ведущими и клинически контролируемыми среди которых являются оптимальный выбор количества, типа и локализации опорных имплантатов, модели супраструктуры протеза, техники выполнения хирургического этапа лечения и ведения послеоперационного периода. Успешная реализация данных условий зависит от соблюдения биомеханических принципов, действующих в системе супраструктура-имплантат-кость со стороны специалиста, а также от хорошей индивидуальной переносимости сложного стоматологического лечения со стороны пациента. Полноценная остеоинтеграция при этом достигается путем создания условий для оптимального взаимодействия костной ткани с поверхностью имплантата и является облигатным, но не единственным фактором, обеспечивающим долгосрочную службу и комфортное ношение протеза.

 

Список литературы

 

1.     Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Котов К.С., Кузнецова М.Ю., Юмашев А.В., Михальченко Д.В., Тихонов В.Э., Шакарьянц А.А., Перминов Е.С. Основы зубопротезной техники.// Изд. Феникс; – Ростов-на-Дону, – 2016, – 332 с.

2.   Ряховский А.Н., Левицкий В.В., Карапетян А.А., Мурадов М.А., Юмашев А.В. Сравнительная оценка методов трехмерного сканирования лица // Панорама ортопедической стоматологии. – 2007,– № 4, – С. 10-13.

3.    Севбитов А.В., Адмакин О.И., Платонова В.В., Браго А.С., Бондаренко И.В., Золотова Е.В., Канукоева Е.Ю., Селифанова Е.И., Скатова Е.А., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н., Дорофеев А.Е. Cтоматология: организация стоматологической помощи и анатомия зубов. // Ростов- на-Дону.: Издательство Феникс, –2015. – 155с.

4.    Севбитов А.В., Браго А.С., Канукоева Е.Ю., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н. Cтоматология: введение в ортопедическую стоматологию // Ростов-на-Дону; Издательство Феникс,–2015. –91с.

5. Ряховский А.Н., Юмашев А.В., Левицкий В.В. Способ построения трехмерного изображения лица и зубных рядов, сопоставленных в корректном друг относительно друга положении. // Патент на изобретение RUS 2306113 28.09.2006.

6.       Климашин Ю.И. О природе феномена повышенного рвотного рефлекса в практике ортопедической стоматологии // Проблемы стоматологии. – 2001. – № 5. – С. 45-50.

7.    Черемухина Д.С., Утюж А.С., Юмашев А.В., Самусенков В.О. Исследование устойчивости дентальных имплантатов. // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста Материалы II Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов. ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова. – 2016. – С. 144-146.

8.   Локтионова М.В., Жидовинов А.В., Жахбаров А.Г., Салтовец М.В., Юмашев А.В. Реабилитация пациентов с тотальными дефектами нижней челюсти // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. 2006. – № 4. – С. 81-83.

9.    Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Михальченко Д.В., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Шакарьянц А.А., Стоматологические заболевания // – Ростов-на-Дону.: Феникс, – 2016, – 158 с.

10. Юмашев А.В., Михайлова М.В., Кудерова И.Г., Кристаль Е.А., Дорошина И.Р. Ортопедическое лечение пациентов с повышенным рвотным рефлексом // Стоматология для всех. – 2014. – № 4. – С. 18-20.

11.    Утюж А., Юмашев А., Михайлова М. Ортопедические конструкции из сплавов титана при непереносимости традиционных зубных протезов // Врач. – 2016. – № 7. – С. 62-64.

12.   Loktionova M.V., Zhakhbarov A.G., Yumashev A.V., Utyuzh A.S., Nefedova I.V. Rehabilitation of patients with total mandible defects // The USA Journal of Applied Sciences. – 2016. – № 2. – С. 10-12.

13.    Yumashev A.V., Gorobets T.N., Admakin O.I., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. Key Aspects of Adaptation Syndrome Development and Anti-Stress Effect of Mesodiencephalic Modulation // Indian Journal of Science and Technology. –2016, –Vol. 9, – № 19, – С. 93911, DOI: 10.17485/ijst/2016/v9i19/93911