29 марта 2016г.
В 1994 году S. Malamed предложил модификацию подбородочной анестезии, заключавшуюся в пальцевом давлении на подбородочную область после введения местного анестетика (лидокаина). По мнению автора, при надавливании пальцем раствор распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволяет создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и «резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва». После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 минут для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия (S. Malamed, 1997, 2005).
Однако, наш клинический опыт и данные литературы показали невысокую эффективность предложенной S. Malamed модификации, что, по нашему мнению, объясняется отсутствием учета индивидуальных особенностей анатомии подбородочной области и топографии анестезируемых нервов.
Исследование уровня клинической тревожности проводили до лечения после проведения (подписи) информированного согласия и объяснения процедуры местного обезболивания по С. Маламеду и предложенного нами модифицированного способа проводниковой анестезии подбородочного нерва.
Данный показатель анализировали по оценочной клинической шкале тревоги Шихана (1989) (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale), содержащей 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр ее клинических проявлений (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы в ней ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 — средняя степень; 3 — тяжелая степень; 4— крайне тяжелая степень).
Минимальный уровень тревоги при оценке по данной шкале составляет 0 баллов, максимальный - 140 баллов. Чем больше уровень тревоги отличается от нормального (до 20 баллов), тем более необходима премедикация (седация). Показанием для премедикации (седации) являются также ответы "Довольно сильно" или "Крайне сильно" на 2 и более вопросов из первых 16-ти.
Уровень тревоги выше 30 баллов обычно считают клинически значимым. Принято считать клинически значимым уровень ниже 20 баллов. Выше 30 баллов - аномальным, за средний, панический уровень, принято считать результат выше 50, высоким – более 80 баллов. Чем больше уровень тревоги отличается от нормального (до 20 баллов), тем более необходима консультация психиатра (психотерапевта).
Нами было проведено обследование 450 пациентов в трех возрастных группах, которым предстояло лечение кариеса и его осложнений с применением подбородочной анестезии по С. Маламеду и анестезией внутрикостной части подбородочного нерва.
Результаты исследования
В группе пациентов №1, среди пациентов обоего пола в 95% случаев отмечался клинически не значимой тревоги и составил 19 баллов. Лишь у 5% пациентов отмечалось тревожное состояние, составившее 31 балл и проявляющееся в виде тахикардии (90±5 ударов в минуту) при использовании анестезии по С. Маламеду. У всех 5% пациентов в прошлом был негативный опыт стоматологического лечения, сопряженного с болью разной интенсивности. Разница между клинически не значимым уровнем тревоги по Шихану в обоих группах составила 3%.
У пациентов в группе №2 отмечалась вариабельность числового показателя клинически не значимой тревоги и в 70% случаев составила 23 балла, однако при выполнении анестезии внутрикостной части подбородочного нерва отмечался числовой показатель, равный 20 баллам.
У пациентов в группе №3 в 25% случаев отмечался аномальный, клинически значимый уровень тревоги (40 баллов) при обезболивании обеими методиками с преобладанием в группе пациентов, обезболивание которым проводилось по методу С. Маламеда. В 50% случаев отмечался клинически значимый, аномальный, уровень тревоги, составивший 35 баллов, из которых в 35% случаев это были пациенты, обезболивание которым проводилось по методу С. Маламеда. Эти пациенты отмечали в прошлом негативный опыт лечения стоматологических заболеваний без адекватного обезболивания. В 25% случаев отмечался клинически не значимый уровень тревоги, составивший 25 баллов.
Выводы
Таким образов, во всех трех возрастных группах отмечается более низкий, клинически значимый уровень тревоги по Шихану при использовании местной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва по сравнению с классической подбородочной анестезией по С. Маламеду, что связано с понятным дизайном способа и прогнозируемостью безопасного эффекта на основании точных анатомо-рентгенологических данных.
Список литературы
1. Васильев Ю.Л. Клинико-анатомическое обоснование применения модифицированной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва в стоматологической практике. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Московский государственный медико- стоматологический университет. Москва, 2012
2. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. - М., 1991. С. 45-60
3. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Индивидуальный подход к пациенту в стоматологии как звено персонализированной медицины. Российская стоматология. 2014. Т. 7. № 3. С. 12-14.
4. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Кузин А.Н. Оценка эффективности местной анестезии при удалении зубов с применением подбородочной анестезии по С. Маламеду и анестезией внутрикостной части подбородочного нерва с учетом индивидуальных особенностей пациента. Эндодонтия Today. 2014. № 3. С. 29-34.
5. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Цыбулькин А.Г. Способ проводниковой подбородочной анестезии. Патент на изобретение RUS 2401670 28.04.2009
6. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Цыбулькин А.Г., Кузин А.Н. Оценка потребности в проведении местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме. Клиническая стоматология. 2011. № 3 (59). С. 18- 20.
7. Севбитов А.В., Скатова Е.А., Дорофеев А.Е., Кузнецова М.Ю. Оценка восприятия боли в послеоперационном периоде у пациентов после амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств. Dental Forum. 2014. № 1. С. 37-39.
8. Севбитов А.В., Скатова Е.А., Дорофеев А.Е., Золотова Е.В. Оценка восприятия боли пациентами пожилого возраста с различным психоэмоциональным статусом в послеоперационном периоде, проходившими амбулаторный хирургический стоматологический прием. Фарматека. 2013. № S4. С. 26-27.
9. Севбитов А.В., Яблокова Н.А., Кузнецова М.Ю., Браго А.С., Канукоева Е.Ю. Заболевания полости рта у пациентов, проживающих в зонах радиоактивного загрязнения. Dental Forum. 2014. № 4. С. 87-88.
10. Bonica, J.J. Local anesthesia and regional blocks. In: (Ed. P. D. Wall, R. Melzack) Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone -1985.
11. Sevbitov A.V. A role of the factor of an individual radiosensitiveness in formation of dentoalveolar anomalies at the population of the regions which have undergone to influence «chernobyl factor». Стоматология детского возраста и профилактика. 2005. Т. 4. № 3-4. С. 25-31.
12. Malamed S.F. Handbook of Local Anesthesia. Part 2,. 4th ed. St.Louis: CV Mosby, 1997
