19 ноября 2017г.
Развитие современных теоретических представлений о диагностическом процессе как форме познания в настоящем связано с использованием естественнонаучных и социогуманитарных подходов, исследованием потенциала медицинского мировоззрения как инструмента индивидуальной самоорганизации. ”Диагноз” (греч. dia - приставка со значением завершенности и gnosis- знание) означает ”глубоко познанный”, ”окончательно изученный”. Установление диагноза является сложным познавательным процессом, сущностью которого становится отражение в сознании врача объективно существующих свойств психосоматического состояния больного. Качество распознавания болезни во многом определяет эффективность лечения. Афоризм, приписываемый Гиппократу:” Что хорошо диагностируется, хорошо лечится”, - является краеугольным камнем медицины.
Как частный случай гносеологического процесса диагностика подчиняется его общим закономерностям. В то же время, диагностический процесс обладает многочисленными особенностями, имеющими как практическое, так и теоретическое значение. Одна из них заключается в том, что человек исследуется как совокупность субъективной и объективной составляющих, взаимосвязанных механизмами вторичной редукции сознания. Другой его особенностью является субъект-субъектный характер. В процессе диагностики происходит сложное личностное взаимодействие врача и больного, следовательно, и сложное переплетение взаиморефлексий.
Диагностика, направленная на выявление ” превентивных” объективных качеств, всегда вызывает ”эффект наблюдателя” и существенно изменяет исходное состояние предмета своей активности.
Наличие физиологических механизмов вторичной редукции сознания и существенное влияние претерпевающей изменения сомы на психические функции, придают диагностическому процессу принципиально неэквивалентный характер (не только в теоретическом, а и в сугубо практическом отношении). В результате, никакой процесс диагностики (в том числе и идеальный) не может дать абсолютно адекватных результатов, в которых всегда будет присутствовать существенный элемент вторично произведенной неопределенности. Компенсация же этого элемента неопределенности может происходить лишь на основе предсказательного компонента алгоритма диагностики, формирование которого далеко выходит за рамки самого диагностического процесса.
Степень фактической проявленности вторичного эффекта процесса диагностики (в гносеологическом, а не технологическом отношении, которое, само по себе, имеет место) настолько существенна, что в медицине выделяют особую группу - ятрогенные болезни (ятрос — греч. «врач»), возникающие вследствие недостаточно профессионального взаимодействия врача и больного. Тяжесть данного рода патологий существенно колеблется, иногда приводя к развитию тяжелейших состояний (вплоть до смерти) больного, который до начала процесса диагностики мог быть объективно здоровым.
По утверждению русского философа М. М. Бахтина [2, с. 187] ”Человек не совпадает с самим собой, к нему нельзя применить формулу тождества А есть А”. Данное несовпадение, нагляднее всего проявляющееся в сфере духа, затрагивает, однако, и сферу физиологического состояния организма в степени, которую мы представляем весьма смутно даже в общем случае, по необходимости оценивая ее в единичном, в ходе каждого отдельного акта диагностики.
Процесс формирования ”вторичной реальности” в ходе диагностического процесса представляет интерес в нескольких отношениях: 1)в плане выявления каналов и механизмов реализации развития ”вторичной” физиологической и психологической реальности; 2)разработки методов дифференцирования ”первичной” и ”вторичной” реальности; 3)разработки методов оптимизации процесса диагностики как ”продуктивного” механизма воздействия на организм больного: а) минимизации его негативных последствий; б) актуализации его позитивных потенций.
В качестве каналов реализации вторичных изменений, по нашему мнению, выступают следующие механизмы:
1)изменение объективного состояния личности и организма больного вследствие взаимодействия с «диагностическими инструментами» и процедурами, в том числе и с самим врачом;
2)механизмы вторичной редукции сознания, воплощающие в физиологические и психологические последствия следующие обстоятельства:
а) взаимодействие фактора прединформированности больного и динамично развивающегося процесса диагностирования;
б) субъективную (в смысле случайностную, ”шумовую”) интерпретацию больным особенностей поведения врача и полученной от него информации;
в) воплощение во вторичную патологическую и физиологическую реальность собственно диагностической информации в форме воплощения диагностических ошибок во вторичную психосоматическую реальность, и, актуализации первичных патологических изменений вследствие их «обнаружения», т. е. дополнительного придания первичной физиологической реальности атрибутов вторичной реальности (когда человек объективно становится более больным после диагностической констатации того, что он болен). Следует отметить, что в этом отношении диагноз имеет явные свойства «закона» как фактора,” управляющего” реальностью, а в конкретно медико-практическом аспекте - свойства ”приговора”, превращаясь иногда в ”карающий” инструмент (радиофобия);
3)взаимное рефлексивное управление (взаимофальсификация) диагноста и больного.
Данный эмпирический аспект диагностического процесса, возникающий вследствие его «субъект- субъектного» характера, по нашему мнению, может быть описан в рамках теории конфликтующих структур В. А. Лефевра [7, с. 132]. В. А. Лефевром рассматривается процесс взаимодействия естественного и искусственного интеллекта в свете антропного принципа. Согласно представлениям В. А. Лефевра, исследователь рефлексивной структуры всегда сам оказывается объектом ее рефлексии. Рассматриваемая исследователем структура способна создавать образ исследователя, а рефлексия над образом может привести структуру к созданию фиктивного образа самого себя, который она способна передать исследователю. Этим рефлексивная структура как объект исследования осуществит рефлексивное управление исследователем, повлияв на его образ объекта. Тем самым, объект изучения оказывается одновременно и участником (субъектом) исследования.
Предмет воздействия лингвистического плана развертывается в главных” объект-субъектных парах” больной-врач, болезнь-больной и болезнь-больной-врач. Поскольку врач является” величиной” не самодеятельной, а составной ”частью” той или иной медицинской школы, откуда он черпает субъективные формы представлений о патологической и физиологической реальности, объект-субъектная цепь развертывания медико-физиологической истины будет иметь вид: болезнь-больной-врач-школа медицины. С этой точки зрения, периодическую смену доминирующих парадигм в медицине можно рассматривать как предпосылку перманентной способности актуализировать эффективность вербальных воздействий, истощившуюся бы в условиях единообразия, а совокупность разнообразных направлений медицины, как единое метанаправление медицины [14].
По мнению Ю. А. Шрейдера [16, с. 165], такое представление о превращении объекта в субъект восходит к Ф. Аквинскому, который в «Сумме теологии» утверждает, что Бог является не объектом теологии, а ее субъектом, и открывается исследователю лишь постольку, поскольку Он это допускает по своей воле. По нашему мнению, понимание этого процесса восходит к Платону [10, с. 333], который говорит: «Для меня самое главное - исследование самого вопроса, однако может случиться, что при этом мы исследуем и того, кто спрашивает, то есть меня, и того, кто отвечает».
В процессе диагностирования врач должен осуществлять рефлексирование в отношении следующих предметов: саморефлексирования (эффектов возвратного воздействия процедуры диагностирования на себя самого, в том числе в степени ”насильственного” соответствия образу диагноста, вводимого больным (часто именно больной является доминирующей личностью в структуре врач-больной, особенно в условиях рыночной медицины)); степени выраженности «вторичных» диагностических эффектов в картине болезни; степени «злонамеренности» больного и т. д. В настоящем изменение мировоззрения врача всё более связано с появлением новой практики, основанной на доказательной медицине и масштабных клинических исследованиях, с проверкой результатов экспериментальной медицины - "Good Clinical Practice", и вместе с тем, возрастанием экзистенциальной значимости диагностической процедур.
Изменение врачебного мировоззрения связано с появлением медицины, основанной на проведении крупномасштабных клинических исследований, с проверкой теории и результатов экспериментов по правилам Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice; GCP). «GCP» - представляет собой международный этический и научный стандарт планирования и проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, а также документального оформления и представления результатов таких исследований. Формирование клинического мышления на основе знаний по доказательной медицине становится необходимым. Причиной появления доказательной медицины стал накопившийся объем медицинской информации, ускорение темпов сбора данных, неадекватность и запаздывание знаний из традиционных источников, разнообразие и неоднозначность клинических ситуаций. Современный клиницист обязан ориентироваться в информационных потоках, по возможности – управлять ими, рационально использовать часто ограниченные ресурсы здравоохранения. Для ведения пациента допустимо использовать только технологии, полезность которых доказана доброкачественными исследованиями. Доказательная медицина меняет мировоззрение, "превращая врачебную практику из искусства в науку" (6), и рефлексивные процессы в данном случае выступают стержнем антропного принципа.
Процедура диагностирования, изначально и принципиально являющаяся субъект-субъектной, выступает как каскадный процесс само- и взаимофальсификации врача и больного, результатом которого является и изменение объективной и субъективной реальности, и перманентная неэквива-лентность процесса диагностики. М. М. Бахтин [3, с. 30] писал, что глазами «фиктивного другого» «...нельзя увидеть своего истинного лика, но лишь свою личину». Так и диагност не сможет распознать истинное лицо больного, не определившись со своим собственным. Таким образом, процесс самопознания является обязательной составной частью диагностической процедуры.
Процесс диагностирования за счет различных механизмов и каналов реализации ведет к изменению ”естественного” течения болезни и состояния больного в целом, появлению в структуре болезни дополнительных элементов. Эти элементы могут быть обозначены как постдиагностические компоненты патогенеза. Степень выраженности постдиагностических компонентов может быть различной, однако реальные случаи развития смертей и крайне тяжёлых форм патологии за счет подобных механизмов свидетельствуют, что данные компоненты имеют несомненную практическую значимость, а не представляют чисто казуистический интерес.
Данное обстоятельство потенцируются тем, что как больной, так и диагност являются самыми «злонамеренными» объектами во Вселенной (объективно и субъективно, осознанно и неосознанно). Помимо общих факторов, формирующих злонамеренность любых познаваемых объектов, это связано с тем, что субъекты диагностики имеют иные интересы, соприкасающиеся с процессом установления диагноза (в плане выполнения плановых показателей в процессе лечения больного, оценки степени или продолжительности утраты трудоспособности, осмысленной или неосмысленной попытки соответствовать заранее ”выбранному” диагнозу и т. д.). Поэтому, в процессе диагностической процедуры, как со стороны врача, так и со стороны больного, неизбежно и весьма интенсивно осуществляется процессы само- и взаиморефлексии, само- и взаимоверификации, а значит и само- и взаимофальсификации в отношении фактора «злонамеренности» действующих контрагентов. Процесс саморефлексии в процессе диагностики совершается в четырёх ракурсах: 1) в отношении процесса дифференциации «Я» на подструктуры (типа «Я» - физическое тело, «Я» - биологический организм, «Я» - социальное существо); 2) в отношении дифференциации типа «Я» - объект диагностики, «Я» - субъект диагностики; 3) в отношении «Я» - личность [9, с. 38], как субъект межличностного общения; 4) в направлении личностного «Я» - как диагностическая «кажимость».
Таким образом, «рефлексивная психология», которую В. А. Лефевр [8, с. 25] называет психологией будущего, а В. П. Зинченко [4] - фундаментальной психологией, способна выступать в качестве «инструмента» профессионального арсенала диагноста. Именно рефлексивно-инновационные механизмы, лежащие в ее основе, могут помочь обеспечить его реальную открытость, как самому себе, так и другому человеку [15, с. 7].
Системно-структурный анализ процессов трансформации в обществе отражает специфические черты и социальность каждого его уровня [5, с. 85]. Проекция концепции уровневости, представленная в социогуманитарном познании на социокультурные системы и преобразования позволяет исследовать процессуальные характеристики каждого уровня для анализа конкретных общественных процессов и феноменов. В частности, сущности собственно диагностических систем. Без понятия диагностической системы представление о процессуальности диагностики как о сложной социальной и феноменальной целостности остаётся до конца незавершённым, непознанным.
Диагностическая система — базовая составляющая диагностического процесса, феномен, под которым авторы понимают «дифазное процессуальное взаимодействие, в котором первая фаза протекает «до» и «вне» диагноста» [11, с. 147], формируясь на фоне развития конкретного социума и его медицины как сложного целого, а вторая фаза непосредственно связана с деятельностью конкретного специалиста. Свойство открытости этой целостности проистекает из особенностей природы социальных систем, включённости в них личности. Социальная реальность органично переплетается с реальностью психофизической, и методологическое поле для рассмотрения последней всегда социокультурно детерминировано.
В частности, весьма важна разработка методов дифференцирования первичной и «вторичной» психофизиологической реальности в динамике диагностического процесса, так как различные источники причинности и пути ее трансформации в патологические проявления, т. е. различный этиопатогенез до- и постдиагностических компонентов болезни, требует различных подходов и методов их лечения. Процесс дифференцирования «начальных» постдиагностических компонентов болезни, в принципе, может осуществляться по объективным критериям. Например, при «ложной беременности», проявляющейся комплексом объективных симптомов врач объективно способен выявить отсутствие плода в матке. Однако, далеко недостаточное знание этиопатогенеза многих болезней, их многовариантность и недостаточная инструментальная оснащенность медицины препятствуют сколько-нибудь значимой возможности практического использования этого пути. Поэтому, дифференциация до- и постдиагностических компонентов болезни возможна лишь на пути разработки методов внутридиагностической рефлексии, а с учётом субъект-субъектного характера диагностического процесса, его фальсифицирующих эффектов, а также методов диагностической контр-рефлексии, которые должны выступать как необходимые составные части диагностического процесса в целом.
Существует и другой источник диагностического фальсифицирования. С точки зрения психоанализа, человек неосознанно оказывает сопротивление выявлению нежелательного, в том числе и в процессе процедуры лечения [1, с. 294], при этом, именно болезненные проявления сомы могут выявлять наличие неосознанного и скрытого мотива поведения. С другой стороны, сама болезнь, в своих соматических и психических аспектах, изначально соприкасается со сферой нежелательного и не может не инициировать «фальсифицирующий комплекс», в том числе и по отношению к диагносту. Отношение здравого смысла и осознанная интенция больного к выздоровлению, в данном случае, будут не уменьшать, а усиливать нежелательные явления.
Процесс диагностики сопровождается активацией рефлексивных процессов у врача и больного. Особенно активно процессы рефлексии протекают у больного в силу экзистенциальной значимости диагностической процедуры и его тревожной настроенности. В качестве объектов рефлексирования больного выступают врач, диагноз, процедура установления диагноза. Каждый из этих предметов рефлексируется больным по различным параметрам, например, врач - в отношении квалификации, лояльности, активности, образа вторичного рефлексирования пациента (т. е. того образа пациента, который создается у врача в процессе диагностирования), «намеренности» (соответствие его собственного ”образа” содержанию диагностического процесса, в т. ч. сообщает ли он правду о диагнозе, или скрывает её). Содержание диагноза рефлексируется путем соотнесения его к характеру прединформированности пациента. Важнейшими аспектами рефлексирования больного над диагностической процедурой является ее общий объём и полнота обследования (в плане осуществления тех диагностических процедур, которые больной считает для себя необходимыми). Поэтому проблема оптимизации диагностики всецело взаимосвязана с проблемой формирования метатеоретического языка выражения методологического потенциала рефлексии.
По всем вышеперечисленным основаниям продуктивный характер диагностического процесса содержит вопрос о путях оптимизации его влияния на состояние здоровья больного как один из актуальнейших.
Список литературы
1.Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней. - М.: Прогресс, 1995. - 608 с.
2. Бахтин М. М. Проблемы поэтики Достоевского. -М.: Советская Россия, 1979. - 445 с. 3.Бахтин М. М. Эстетика словесного творчества. - М.: Искусство, 1986. - 445 с.
4.Зинченко В. П. Проблемы психологии развития // Вопросы психологии.- 1991. - № 6. - С. 117-129. 5.Ирхен И. И., Ремизов В. А. Социально-культурная регионализация современной России как глобализационный процесс. // Современные социально-политические процессы в регионах России и мира. — Краснодар.: АНО «Центр социально-политических исследований «Премьер», 2011. - С.78- 108.
6.Кельмансон И. А. Принципы доказательной медицины / И. А. Кельмансон. –СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2004. – 240 с.
7. Лефевр В. А. Конфликтующие структуры. - М.: Советское радио, 1973. - 159 с.
8. Лефевр В. А. От психофизики к моделированию души.// Вопросы Философии. - 1990. - № 7. - С.25-32.
9.Новикова Е. Р. Особенности рефлексивного мышления у школьников подросткового возраста // Вестник МГУ. - Серия 14. - Психология. - 1984. - № 4. - С. 97-109.
10 .Платон. Протагор // Избранные диалоги. - М.: Политиздат. - 1965. - С. 333-356.
11. Слесарев В.О. Теория и методология модели философского обеспечения практической медицины. Саранск: Тип. "Красный Октябрь", 1998. - 200 с.
12.Слесарев В. О., Белова Л. А., Русейкин Н. С., Брутцова Н. А. Метатеория медицины.«Патофизиология и современная медицина». Материалы Второй международной конференции. Москва. 2004. - С. 336-338.
13.Слесарев В. О. Проблемы общей патологии и оптимизация межличностных взаимодействий врача и больного. Социальные и гуманитарные науки: образование и общество. Сборник научных трудов V Международной конференции. Нижний Новгород, 2013. - Т. 2. - С. 121-125.
14. Слесарев В.О., Песоцкая Е.Н., Белова Л.А., Макарова Ю.А. // Медицинская нозология и её лингвистические аспекты. Современные исследования социальных проблем. Красноярск: Научно- инновационный Центр, 2015. № 3 (23). - С. 19-31.
15.Степанов С. Ю. Принципы рефлексивной психологии педагогического творчества // Вопросы психологии. - 1991. - № 5.- С. 5-14.
16 .Шрейдер Ю. А. Искусственный интеллект, рефлексивные структуры и антропный принцип//Вопросы философии. - 1997. - № 7. - С. 163-167.
