28 марта 2016г.
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, вызывающих гиперпродукцию широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, что приводит к иммуновоспалительному повреждению тканей и нарушению функции внутренних органов [2].
СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, чаще встречается в возрасте 20—40 лет; около 90% заболевших составляют женщины [1]. За последние десятилетия отмечен рост частоты СКВ (50—250 случаев на 100 тыс. населения), что обусловлено совершенствованием схем лечения, выявлением латентно протекающих форм, а в некоторых случаях — и гипердиагностикой. Диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (АКР) (1982,1997) разрабатывались для эпиде- миологических исследований и не всегда позволяют со стопроцентной вероятностью исключить или подтвердить диагноз СКВ, особенно на ранних стадиях заболевания [31, 15]. При изучении медицинской документации одного из крупных лечебных учреждений J. Calvo-Alen и соавт. [7] обнаружили, что среди больных с диагнозом СКВ только две трети удовлетворяли критериям АКР, тогда как около 10% имели признаки люпуса не в полном для верификации достоверного диагноза объеме, а у 25% наблюдалась картина фибромиалгии в сочетании с положительными антиядерными антителами (АЯА), при этом даже при длительном наблюдении не отмечалось эволюции болезни в достоверную СКВ. В связи с подобными наблюдениями неоднократно поднимался вопрос о совершенствовании критериев диагностики СКВ, «заболевания-хамелеона», или «великого имитатора болезней» [6]. В 2012 г. группа экспертов из Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLIC) - представила результаты многолетнего анализа 700 историй болезни и предложила модифицированные диагностические критерии диагноза, расширенные за счет внесения ряда дерматологических, неврологических и лабораторных признаков с более точными дефинициями. Новые критерии обладают большей чувствительностью (97%) и меньшей специфичностью (84%) по сравнению с критериями АКР 1997 г. (83 и 96% соответственно), но несмотря на несомненные преимущества, нуждаются в дальнейшей доработке и валидации [22].
Наряду с верификацией достоверного диагноза, важное значение у больных СКВ имеет установление причины имеющихся проявлений, что в значительной степени определяет выбор тактики ведения больных.
Конституциональные нарушения (слабость, похудание, лихорадка) наблюдаются как в дебюте, так и на разных этапах заболевания, при обострении или присоединении сопутствующей патологии. Лихорадка при активной СКВ обычно сопровождается другими признаками (поражение кожи, серозит, артрит, цитопения), тогда как при повышении температуры вследствие сопутствующих инфекций наблюдаются озноб и соответствующие лабораторные нарушения (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) [26].
Поражение суставов — частый симптом СКВ, характеризующийся умеренной болью и воспалительными изменениями (преимущественно лучезапястных суставов, мелких суставов кисти и коленных), непродолжительной утренней скованностью и отсутствием эрозивных изменений на рентгенограммах. Синовиальная жидкость при СКВ прозрачная, вязкость нормальная, лейкоцитоз отсутствует, в мазке преобладают мононуклеарные клетки. Возможно обнаружение LE-клеток, антиядерных антител и снижение уровня компонентов комплемента, однако данные тесты не имеют диагностического и прогностического значения [23, 11].
Поражение кожи — второй по частоте симптом СКВ: встречается в 70—80% случаях и может превалировать в дебюте болезни у 23-28% больных. Дерматологические проявления имеют важное диагностиче- ское значение: фотосенсибилизация, «бабочка», дискоидные высыпания и язвенный стоматит относятся к критериям АКР, необходимым для установления достоверного диагноза СКВ. Имеется разграничение на так называемые волчаночноспецифичные и волчаночно-неспецифичные поражения кожи, причем последние встречаются при СКВ в несколько раз чаще. К волчаночно-специфичным проявлениям относятся хроническая красная волчанка (дискоидные высыпания, люпус-панникулит, опухолевидная волчанка), подострая кожная красная волчанка (анулярно-полициклический тип, псориазоформный тип, синдром Роуэлла) и острая красная волчанка (наиболее типичный признак — «бабочка»). Среди неспецифических кожных проявлений — фотосенсибилизация, лейкоцитокластический и уртикарный васкулит, телеангиоэктазии, сетчатое ливедо, злокачественный атрофический папулез (синдром Дего), синдром Рейно. [9,36,37].
Частота перикардита, по данным аутопсийных и эхокардиографических исследований, достигает 60-70%, однако клинически очевидное поражение перикарда встречается примерно у каждого 4-го больного, сопровождаясь, как правило, и другими признаками активности волчаночного процесса. Выпот представляет собой экссудат с высоким содержанием белка и низким содержанием глюкозы, клеточный состав — преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Может развиваться геморрагический выпот. По иммунологическим исследованиям обнаруживают АЯА, антитела к двуспиральной ДНК, LE-клетки, низкий уровень СЗ- и С4-компонента комплемента. Клиническую картину острого перикардита у больных СКВ могут имитировать и другие состояния: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или инфаркт легких, инфаркт миокарда, аневризма аорты [12].
Миокардит встречается на фоне высокой активности заболевания (в сочетании с поражением других структур ceрдца), артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС), но может быть и следствием высокой кумулятивной дозы ГК или токсического действия циклофосфамида и длительного использования аминохинолиновых препаратов. Миокардит проявляется различными нарушения сердечного ритма, наиболее часто регистрируются синусовая тахикардия или атриовентрикулярные блокады I—II степени. Характерным для СКВ клапанным поражением считается эндокардит Либмана—Сакса с наличием асептических вегетаций на клапанах сердца, папиллярных мышцах или эндокарде. Описаны тяжелые формы эндокардита с лихорадкой, выраженной тахикардией, грубым шумом при аускультации, тромбоэмболическими осложнениями и анемией [33].
Поражение легких - нередкое проявление СКВ, может быть связано с активностью заболевания, сопутствующей патологией и влиянием лекарств. Наиболее частым проявлением со стороны легких является развитие инфекционных осложнений вследствие неблагоприятного иммунного фона и применения иммуносупрессантов, при этом возбудителями могут оказаться как типичные, так и атипичные патогены, включая грибы и микобактерии. Вовлечение плевры в патологический процесс встречается у 41—56% больных СКВ, чаще у мужчин. Плевральная боль может оказаться предвестником обострения СКВ, появляется за несколько недель до другой органной симптоматики сопровождаться лихорадкой, одышкой и кашлем. Болевой плевральный синдром требует дифференциальной диагностики с ТЭЛА (особенно у больных с аФЛ), инфекцией, опухолью. Плевральный выпот небольшой по объему, двусторонний, представляет собой экссудат с содержанием глюкозы >70 мг/дл, лактатдегидрогеназы <500 ME/л, рН >7,2. Данные о специфичности определения АЯА в плевральной жидкости у больных СКВ противоречивы [16, 30, 25].
Острый волчаночный пневмонит встречается у 1-9% больных СКВ и по клинической картине практически не отличим от инфекционной пневмонии: лихорадка, кашель, одышка и гипоксемия, в некоторых случаях — кровохарканье, при рентгенологическом обследовании выявляются одно или двухсторонние альвеолярные инфильтраты, преимущественно в нижних отделах. Нередко острый волчаночный пневмонит является первым и единственным симптомом заболевания, ассоциируется с высокими показателями летальности, особенно в отсутствие четкого диагноза и адекватных методов лечения с применением высоких доз ГК, циклофосфамида, плазмафереза и генно-инженерных биологических препоратов (ритуксимаб). [8, 21].
Частота проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно варьирует (от 1 до 30%), так как большинство исследователей связывают эти проявления не с СКВ а с развитием осложнений. Наиболее часто (до 50%) встречаются анорексия, тошнота и рвота, как при обострениях, так и на фоне осложнений болезни, например, и приема лекарств. Ряд симптомов имеет очень важное диагностическое значение: например, язвенный стоматит относится к диагностическим критериям заболевания и встречается главным образом в активной фазе СКВ, а васкулит кишечника ассоциируется с высокими показателями летальности. Следует помнить, что поражение слизистой оболочки, может не сопровождатся жалобами или они минимальны, поэтому тщательный осмотр полости рта для выявления поражения обязателен у всех больных. Поражение слизистой оболочки встречается и на фоне иммуносупрессивной терапии [29].
Поражение печени при СКВ приходится наблюдать нечасто; оно не относится к диагностическим критериям заболевания. Гепатомегалия и повышение уровня печеночных ферментов в большинстве случаев обусловлены либо ожирением, либо лекарственной терапией.
Наиболее тяжелой патологией ЖКТ, связанной с СКВ, является поражение тонкого и толстого кишечника (васкулит с последующей перфорацией). К особенностям клинической картины следует отнести возможность «стертой» симптоматики на фоне терапии ГК, в связи с чем опасные для жизни осложнения нередко диагностируются поздно и, как следствие, сопровождаются высокой летальностью [4, 10, 18, 19, 20, 27].
Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит — ВГН) является прогностически неблагоприятным проявлением СКВ. Клинически значимый ВГН наблюдается у 40—60% больных, однако истинная частота почечной патологии гораздо выше: недавно проведенные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали наличие гистологических изменений в биоптатах у 90% больных, даже без явных изменений при физикальном осмотре и в анализах мочи. Проведение биопсии почки - «золотой стандарт» верификации генеза почечных поражений и подбора адекватной терапии. Для оценки почечного поражения и функционального состояния почек в рутинной клинической практике используют общепринятые методы диагностики. К сожалению, ни один лабораторный параметр не позволяет дифференцировать фиброзные и воспалительные процессы, требующие принципиально разного лечения, в том числе с применением активных иммуносупрессивных препаратов. [5,14, 32, 35].
Частота нейропсихиатрических нарушений, по данным разных авторов, варьирует от 37 до 95%. Поражение ЦНС встречается примерно в 10 раз чаще, чем периферической нервной системы, диффузные поражения — в 4 раза чаще по сравнению с очаговой неврологической симптоматикой. В 2000 г. при изучении спектра нейропсихиатрических проявлений у 572 больных СКВ, было обнаружено, что неврологическая симпто- матика в первые 5 лет заболевания наблюдалась у 30% больных, при этом преобладали головная боль, тревожность, перепады настроения, когнитивные нарушения, судороги, полинейропатия, психозы и др. При тщательном анализе оказалось, что только примерно 40% всех неврологических проявлений было непосредственно связано с активностью СКВ, в основном это судороги, цереброваскулярная патология, спутанность, мононеврит, психозы и другие варианты диффузного поражения ЦНС, тогда как более «мягкие» симптомы (головная боль, тревожность и перепады настроения) не ассоциировались с признаками активности основного заболевания и были вызваны другими причинами [13].
Гематологические нарушения входят в число диагностических критериев СКВ, а также являются маркерами тяжести и прогностическими предикторами болезни. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) и тромбоцитопения встречаются у 7—13 и 16—27% больных соответственно и в большинстве случаев являются тяжелыми проявлениями. Лейкопения (в основном лимфопения) регистрируется в 20-50% случаев при СКВ. Тромбоцитопения развивается главным образом при активном заболевании, сочетание тромбоцитопении и АГА получило название синдрома Эванса.
Определенных знаний требует трактовка острофазовых показателей у больных СКВ. СОЭ — высокочувствительный, но неспецифичный маркер системного воспаления, имеющий ограниченное значение для диагностики СКВ. Сведения о корреляции СОЭ с активностью волчаночного процесса противоречивы.
СРБ — основной острофазовый белок плазмы крови и наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. У больных СКВ четкой корреляции между уровнем СРБ и активностью заболевания не выявлено.
АФС — невоспалительная аутоиммунная патология, характеризующаяся сочетанием рецидивирующих тромбозов, патологией беременности и повышенными уровнями аФЛ. При СКВ частота выявления положительных аФЛ составляет от 10 до 65%, вторичный АФС встречается примерно у каждого 3-го больного. Многие клинические и лабораторные признаки АФС могут имитировать как активные, так и неактивные проявления СКВ [3, 24, 34].
Курация больных СКВ — непростая задача. Данные литературы и собственный опыт указывают на нередкие затруднения при верификации диагноза, особенно при атипичных вариантах болезни. Огромное значение имеют пра- вильная оценка клинических и лабораторных проявлений у каждого больного, выявление обострения основного заболевания и сопутствующей патологии, оценка влияния проводимой терапии, поиск прогностических маркеров. Грамотный подход к мониторингу больных, знание возможных причин развития и особенностей симптоматики СКВ — залог своевременной адекватной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни больного, минимизации побочных явлений иммуносупрессивной терапии.
Список литературы
1. Иванова М.М. Системная красная волчанка. В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина,2004;253-41.
2. Клинические рекомендации по ревматологии. Под ред. акад. Е.Л. Насонова. 2-е зд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;429-81.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;440 с.
4. Abraham S., Begum S., Isenberg D. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2004; 63:123-9.
5. Bastian H.M., Roseman J.M., McGwin Jr. G. et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis. Lupus 2002; 1:152-60.
6. Bertsias G., Salmon J., Boumpas D. Therapeutic opportunites in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69: 1603-11.
7. Calvo-Alen J., Bastian H., Straaton K. et al. Identification of patient subsets among Those presumptively diagnosed with, referred, md/or followed up for systemic lupus erythematosus at the large tertiary care center. Arthr Rheum 1995; 38:1475-84.
8. Carette S., Macher A.M., Nussbaum A. et al. Severe, acute pulmonary disease in patients with systemic lupus erythematosus: Ten years of experience at the National Institutes of Health. Sem Arthr Rheum 1984; 14:52-9.
9. Crowson A.N., Magro C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutaneous Pathol 2001; 28:1-23.
10. Dvorkina O., Ginzler E.M. Corticosteroid and nonsteroid anti-inflammatory drug use in systemic lupus erythe-
matosus. In: Lahita R. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 1045-60.
11. Fernandez A., Quintana G., Matteson E.L.et al. Lupus arthropathy: Historical evolution from deforming arthritis to rhupus. Clin Rheumatol 2004; 23:523-6.
12. Giunta A., Picillo U., Maione S. et al. Spectrum of cardiac involvement in systemic
32. lupus erythematosus: Echocardiographic, echo-Doppler observations and immunologic investigations. Acta Cardiol 1993; 48: 183-97.
13. Hanly J.G., Su L., Farewell V. et al. Prospective study of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus.
J Rheum 2009; 36:1449-59.
14. Hiramatsu N., Kuroiwa T, Ikeuchi H. et al. Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:702-7.
15. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for: he classification of systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1997; 40:1725.
16. Jain D., Halushka M.K. Cardiac pathology of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2009; 62:584-92.
17. Levey A.S., Bosch J., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Int Med 1999; 130:461-70.
18. Makary R., Davis C, Shuja S. Medium-and small-vessel vasculitis with large bowel infarction in systemic lupus erythematosus: A case report. Am J Gastroenterol 2009; 9:1859-60.
19. Nguyen H., Niharika K. Intestinal pseudo-obstruction as a presenting manifestation of systemic lupus
erythematosus. South Med J 2004; 97:186-9.
20. Orellana C, Collado A., Hernandez M.V. et al. When does amyloidosis complicate systemic lupus erythematosus?
Lupus 1995; 4:415-7.
21. Pasoto S.G., Borba E.F., Bonfa E. et al. Lupus pleuritis: a relevant factor for pulmonary tuberculosis. Lupus 2010; 19:1585-90.
22. Petri M., Orbai A.-M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2012; 64(8):2677-86.
23. Petri M. Musculoskeletal complications of SLE in the Hopkins Lupus Cohort: Anupdate. Arthr Rheum 1995; 8(3): 137-45.
24. Piette J.-C, Wechsker В., Frances С et al. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome:
reflection about the relevance of ARA criteria. J Rheum 1992; 20: 1835-7.
25. Quadrelli S., Alvarez C, Arce S. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus: Analysis of 90 necropsies. Lupus 2009; 18:1053-60.
26. Rovin B.H., Tang Y., Sun J. et al. Clinical significance of fever in the systemic lupus erythematosus patient receiving steroid therapy. Kidney Int 2005; 68(2):747-59.
27. Runyon B.A., LaBreque D.R., Anuras S. The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1980; 69:187-94.
28. Siedner M.J., Gelber A.C., Rovin B.H. et al. Diagnostic accuracy study of urine dipstick in relation to 24-hour measurement as a screening tool for proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol 2008; 35:84-90.
29. Sultan S.M., loannou Y, Isenberg D.A. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus
erythematosus. Rheumatology 1999; 38:917-32.
30. Swigris J.J., Fischer A., Gillis J. et al. Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus.
Chest 2008; 133:271-80.
31. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of uremic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1982; 25: 1271-7.
32. Tektonidou M.G. Renal involvement in the antiphospholipid syndrome (APS)-APS nephropathy. Clin Rev Allergy Immunol 2009; 36:131-40.
33. Wang D.Y., Yan PC, Yu W.L. et al. Comparison of different diagnostic methods for lupus pleuritis and pericarditis: A prospective 3 year study. J Formos Med Assoc 2000; 99:375-80.
34. Weber M., Hayem G., Meyer O. et al. The Sapporo criteria for antiphospholipid syndrome. Arthr Rheum 2001; 44:1965-6.
35. Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 5:241-50.
36. Werth Y, Keller C, Dutz J. Skin. In: R. Lahita. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 747-68.
37. Werth V.P. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus. Autoimmunity Rev 2005; 4:296-302.
