ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой актуальную и злободневную проблему современной медицины вследствие роста заболеваемости, серьезного прогноза и отсутствия адекватного контроля над заболеванием, несмотря на достижения антибактериальной терапии и кардиохирургии [1,2,4].  Поздняя диагностика ИЭ в значительной мере препятствует раннему назначению антибактериальной терапии, что следовательно ухудшает прогноз [4]. В настоящее время существуют определенные сложности диагностики ИЭ. Такие классические симптомы как лихорадка, интоксикация, артралгии, миалгии, встречающиеся в дебюте ИЭ, требуют дифференциальной диагностики с другими формами. Изменение этиологического фактора ИЭ происходит под действием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, широким применением парэнтерального питания [6]. Все вышеперечисленное позволяет нам говорить о диагностических «масках» ИЭ , наличие которых снижает своевременную диагностику [2, 3, 5]. «Мозайка» ведущих симптомов при ИЭ затрудняет диагностику при стертых клинических признаках и ведет к диагностическим ошибкам. Высокий процент приходится на ревматизм, и основанием для его диагностики служит лихорадка, наличие порока сердца, поражение опорно – двигательного аппарата, воспалительная реакция крови [6]. Предпосылки диагностических ошибок СКВ и ИЭ – наличие при обоих заболеваниях лихорадки, миалгий, артралгий, поражения эндокарда, гематологических изменений. [6].

Также одним из ошибочных диагнозов при ИЭ является пневмония, что позволяет говорить о пневмонической «маске» заболевания [2.4]. Поражение легких было описано еще У. Ослером и встречается при любой локализации ИЭ. При поражении легких у больных ИЭ возникают гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Это присуще левосторонней локализации ИЭ и обычно клинически проявляется левожелудочковой недостаточностью. У больных выявляются рентгенологически признаки легочной гипертензии и венозного застоя.

Цель работы: изучить частоту и характер диагностических ошибок, дебютные проявления у больных ИЭ. Материалы и методы.

В исследование включены 86 больных ИЭ находившиеся в ревматологическом отделении Воронежской ОКБ № 1 с 2009 по 2014гг. Среди наблюдавшихся больных лица женского пола составляли 28,3%, мужчины – 71,3%.

При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общий анализ крови, биохимические исследования, электрокардиографическое исследование, рентгенография грудной клетки по стандартным методикам.

Ультразвуковое обследование проводилось с помощью эхокардиографа «SIM 7000» фирмы « ESAOTEBIOMEDICA» механическим датчиком с частотой сканирования 3,5 мгц и углом сканирования 90. Эхокардиография проводилась в одно- и двухмерных режимах, также проводилось доплерографическое исследование потоков крови на атриовентрикулярных клапанах и поток в восходящем отделе аорты и стволе легочной артерии. Диагноз выставлялся в соответствии с международными DUKE –критериями. [7 ]

Результаты.

Первичный инфекционный эндокардит установлен у 57% больных. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне ревматических пороков сердца – 43%. Среди больных наблюдалось преобладание комбинированного поражения митрального и аортального клапанов – 63%, изолированное поражение митрального клапана – 25%, аортального клапана – 12% (Диаграмма 1).

Обращает на себя внимание достаточно высокий процент больных, поступивших в стационар с неверным диагнозом – до 80%. Большинство неверных диагнозов приходится на:

·               Ревматическую болезнь сердца - 50%

·               Системную красную волчанку     - 20%

·               Пневмонию                                        - 10%.

Как мы видим , что высокий процент приходится на ревматизм и основанием для его диагностики вместо ИЭ послужила лихорадка, наличие порока сердца, поражение опорно –двигательного аппарата, воспалительная реакция крови. [6]

Предпосылки диагностических ошибок СКВ и ИЭ - наличие при обоих заболеваниях лихорадки, миалгий, артралгий, поражения эндокарда, гематологических изменений.

Также одним их ошибочных диагнозов при ИЭ является пневмония, что позволяет говорить о пневмонической «маске» заболевания [2.4]. Поражение легких было описано еще У. Ослером и встречается при любой локализации ИЭ. Причиной диагностической ошибки послужила пневмония. При поражении легких у больных ИЭ возникают гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Это присуще левосторонней локализации ИЭ и обычно клинически проявляется левожелудочковой недостаточностью. У обследованных больных были выявлены рентгенологически признаки легочной гипертензии и венозного застоя.

Срок диагностики заболевания, к сожалению, остается достаточно продолжительным, с момента первого обращения составляет от одного месяца до года, в среднем 9,6 ± 5,6 недель. Зачастую срок постановки диагноз превышал 3 месяца (31% больных).

Повышение температуры тела разной степени выраженности и продолжительности установлено у 97,6% больных. Лишь у 2,4% пациентов не зарегистрировано повышения температуры тела ни анамнестически, ни во время лечения. Спектр клинических проявлений представлен в Табл.1.

Таблица 1 

Спектр клинических проявлений ИЭ.

Выявлены изменения лабораторных показателей: у 67% диагностирована анемия, у 44.3% - выявлен лейкоцитоз, у 79% - повышение СОЭ, 28% - тромбоцитопения, 24% - лимфопения, 9% - лейкопения, Повышение СРБ выявлялось у всех при поступлении ( в среднем до 57,11+_ 7,5 мг/л при норме 0-5 мг/л. Бактериологическое исследование проведено у 91% больных. Положительная гемокультура выделена у 25 больных. Среди возбудителей преобладала группа стафилококка - 26%. Отрицательная гемокультура выделена у 31 больного – они получали на догоспитальном этапе антибактериальную терапию.

Основным осложнением ИЭ среди наблюдаемых больных была сердечная недостаточность, в том числе тяжелой степеней (17%).

Выводы: Таким образом, к клинико-диагностическим «маскам» ИЭ, встречающимся чаще других, можно отнести пневмоническую, ревматического заболевания, «волчаночную». Объективные трудности диагностики обусловлены многообразием и сходством симптомов ИЭ с более распространенными и частыми заболеваниями. К субъективным причинам диагностических ошибок относится недостаточная осведомленность врачей о возможных проявлениях ИЭ, в том числе – о современных особенностях заболевания. Мультидисциплинарный характер проблемы ИЭ требует внимания к ней врачей различного профиля.

Список литературы

1.     Демин А.А. Инфекционный эндокардит: (профилактика, диагностические критерии и лечение): ключевые положения. 2010 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. №5 С. 747-748.

2.     Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение // Клиницист. 2011. №3 С. 4-9.

3.     Таранова М.В. Белокриницкая О.А. Козловская Л.В. Мухин Н.А. «Маски» подострого инфекционного эндокардита. // Терапевтический архив. 1999. № 1. С. 47-50.

4.     Федорова Т.А., Тазина С.Я., Кактурский Л.В., Канарейцева Т.Д., Бурцев В.И., Русанов Н.И., Семененко Н.А. Клинико-морфологические аспекты Инфекционного эндокардита. // Клиническая медицина. 2014.№7. Т.92. С.68-73.

5.     Тюрин В.П. – Инфекционные эндокардиты. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012.-368 с.

6.     Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит в практике ревматолога: вопросы клинической картины. // Программа непрерывного постдипломного образования. С.289-298.

7.     Li J.S., Sexton D.J., Mick N. et al. Proposed modifications to the Duke criteria for infective endocarditis. Clin. Infect. Dis., 2000, 30(4), 633-638.