28 марта 2016г.
Проводниковая анестезия в настоящее время по праву считается методом выбора при проведении операций на верхних конечностях (Травков, А.А. 2005, Попов В.Ю 1999, Пащук А.Ю. 1987), но, несмотря на свою эффективность и безопасность, как и любое медицинское вмешательство, проводниковая анестезия имеет свои побочные эффекты и осложнения.
Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:
1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты.
2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.
К неспецифическим осложнениям относятся:
1) передозировка местных анестетиков,
2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,
3) инфекционные осложнения;
4) местная реакция при введении анестетиков;
5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);
6) ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков. Специфическими осложнениями являются:
1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);
2) ошибочное введение раствора анестетика.
3) неврологические осложнения.
Наиболее опасными являются осложнения, связанные с проколами полостей и органов. Так Мигачев С.Л. и Свиридов С.В. (2004) () указывают на возможность таких осложнений при проведении блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа как развитие двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки (Гилёва М.Н. 1995), тотальный спинальный блок возможен при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайной пункции дивертикула твердой мозговой оболочки (Norris D. et. all. 1996). Но по данным А.А. Бунатяна и В.М. Мизикова (2011) вероятность подобных осложнений крайне низка.
Ряд авторов отмечает высокую, до 100%, частоту односторонней блокады диафрагмального нерва (Попов В.Ю. 1999., Sala-Blach X., et. all. 1999), которая проявляется снижением параметров внешнего дыхания - жизненной ёмкости лёгких (VC) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной ёмкости (FEV1) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной ёмкости лёгких - на 34-37% (Dagli G., et. all. 1998). У пациентов наблюдается статистически значимое снижение paО2, повышение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы снижение дыхательного резерва может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.
У 30-50% пациентов после межлестничной блокады возможно развитие синдрома Горнера в связи с блокадой звёздчатого узла и шейного симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва приводит к появлению охриплости голоса (Aitkenhead A.R., Smith G. 1997).
По данным Мигачева С.Л. и Свиридова С.В. (2004) наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью. Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, эпидуральное распространение раствора МА с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении операций на верхних конечностях. У части пациентов (13,8%) при выполнении регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. У 31,5% пациентов после выполнения межлестничной блокады отмечено появление охриплости голоса вследствие односторонней блокады возвратного гортанного нерва. Технические сложности при идентификации плечевого сплетения авторами отмечались у 4 (7,4%) пациентов.
После выполнения БПС межлестничным доступом описано развитие симпатической рефлекторной дистрофии - одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями (John H., et al. 1987).
Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка (Морган-мл Дж. Эдвард, Мэгид С. Михаил. 1998). одним из вероятных осложнений является пневмоторакс (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008).
По данным A.A. Бунатяна и В.М. Мизикова (2011) причиной нейропатий может быть эндоневральное введение местного анестетика. Ряд авторов связывают это осложнение с нейротоксическим действием местных анестетиков (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008). При анализе литературных данных оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Так Фурсаев В.А. (Фурсаев В.А. 1966.) анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, к тому же обратимые. Пащук А.Ю. (Пащук А.Ю. 1987.), обобщая 7554 случая проводниковых анестезий, отметил развитие постинъекционной нейропатии в 0,04 % наблюдений.
Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1–5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающее остановку сердца, резистентную к терапии. (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008).
Учитывая вышеизложенное, идут активные работы по разработке методик позволяющих минимизировать вероятность осложнений проводниковой анестезии. Эффективность показало применение электростимуляторов, позволившее снизить число осложнений с 2,45% до 0,61% (Марочков А.В., Бордиловский А.Н., Евсеенко А.И. 2007). Применение электростимулятора сделало возможным проведение блокад плечевого сплетения для обезболивания травматологических операций у детей (Кадников О. Ю. 2011). Наиболее современной и эффективной является визуализация плечевого сплетения при помощи УЗИ (Синицин М. С. 2011 г., Spencer B C et al. 2011).
Список литературы
1. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.
2. Гилёва М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал», 1995, 109с.
3. Кадников О.Ю. Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при операциях на локтевом суставе у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва. 2010
4. Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., Марусов И.В., Страшнов В.И. Местная анестезия. Практическое пособие для студентов III–VI курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ. 2008. 42с.
5. Марочков А.В., Бордиловский А.Н., Евсеенко А.И. Эффективность и безопасность регионарной анестезии периферических нервов и сплетений. Новости хирургии. 2007 г. №4 Том 15. с. 96 – 102.
6. Мигачев С.Л., Свиридов С.В. Осложнения блокады плечевого сплетения. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.100-108.
7. Морган-мл Дж. Эдвард., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. М.: из-во «Бином», 1998, С.253-357
8. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987.160с.
9. Попов В.Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения утравматологических больных: Дисс. канд. мед. наук Новосибирск, 1999.-107 с.
10. Синицин М. С. Блокада плечевого сплетения под контролем ультразвукового исследования. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кмн. Москва 2011 г.
11. Травков, А. А. Периферическая регионарная анестезия сиспользованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2005.- 18 с.
12. Фурсаев В.А. Проводниковое обезболивание верхней конечности: Автореф. дис.. канд. мед. наук. Саратов, 1966. - 34 с.
13. Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии. 2-e издание., М.: 1997
14. Dagli G ., G Ё uzeldemir ME ; Volkan Acar H . The effects and side effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. // Reg Anesth Pain Med, 23(1):87-91 1998 Jan-Feb.
15. John H., Gillespie D.O., Emil I., Menk M.D., Robert E. Reflex sumpathetic Dystrophy: complication of interscalene Block. // Anesth Analg, 1987, V.66, N.2, p.1316-1317
16. Norris D; Klahsen A ; Milne B . Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block. // Can J Anaesth , 43(3):303-5 1996 Mar.
17. Sala-Blach X., L'azaro JR., Correa J., Cr'omer – Fernander. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics. // Reg Anesth Pain Med, 23(3):231-5, 1999, May- Jun.
18. Spencer B C, Beach M L, Gallagher J D, Sites B D. Ultrasound-guided interscalene blocks: understanding where to inject the local anaesthetic. Anaesthesia June 2011
