28 марта 2016г.
На различные виды стресса (операции) система гемостаза имеющая многоуровневую регуляцию, включающую в себя вегетативную нервную системы (симпатический и парасимпатический отделы), отвечают единой универсальной реакцией повышения свертывания крови. Любая стресс-реакция (операция – это стресс) протекает с катаболическими сдвигами, с активацией протеолитических процессов, выбросом в кровь лизосомальных ферментов.
Операция активирует каскад комплемента, вызывающий образование анафилотоксинов и терминальных комплексов комплемента, повреждающих эндотелиалий сосудистой стенки, а также способствует выработке цитокинов, которые влияют на образование в моноцитах и эндотелиальных клетках тканевого фактора (ТФ), снижают активность тромбомодулина и содержание глюкозоаминогликанов в эндотелиальных клетках. Тромбоциты имеют способность к адгезии на структуры поврежденной сосудистой стенки, особенно на ее коллагеновые волокна. Сосудистая стенка является матриксом осуществления всех реакций плазменно- коагуляционного и клеточного звеньев системы гемостаза. При адгезии тромбоциты активируются, выделяют тромбоксан, АДФ, адреналин, серотонин, усиливающие агрегацию и вазоконстрикцию), что приводит к образованию первичной гемостатической пробки. Структуры тромбоцитарных мембран активизируют свертывающую систему, на их фосфолипидной поверхности образуется тромбин, оседают активированные комплексы, откладывается фибрин. Фибрин расщепляется тромбином до фибрин-мономера, фибринопептида А и фибринопептида В с образованием тромба. Система комплемента активируется контактными факторами свертывающей системы (ф.XIIa, калликреин). У пациентов, страдающих атеросклеротическими изменениями a.carotis communis sinistra et dextra сосудистые стенки этих артерий изначально являются инициаторами активации коагуляционного звена системы гемостаза (за счет запуска свертывания крови по внутреннему механизму), а так же характеризуются сниженным атромбогенным потенциалом.
Обращает внимание неоднородность активации механизма гемостаза при опухолях ГПДО.
Гиперкоагуляционные состояния крови имеют ярко выраженное клиническое проявление. Отмечается вялость, малоподвижность, апатичность больных, часто не соответствующие тяжести перенесенной операции. Обращает внимание умеренная, но упорная гипотония и тахикардия, высокая температура, которую трудно объяснить основным патологическим процессом или воспалительными осложнениями. На операцию со стороны системы РАСК развивается единая универсальная реакция повышение свертывания крови. При избыточном экстремальном воздействии, постоянном поступлении в кровоток активаторов тромбиногенеза, плазминогенеза в системе РАСК возникает дисбаланс, приводящий к:
- локальному внутрисосудистому тромбообразованию, осложняющемуся тромбозами и эмболиями; - внутрисосудистой коагуляции с осаждением рыхлого фибрина в системе микроциркуляции органов, что приводит к нарушению их функций; - диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с тромбозом системы микроциркуляции и профузными кровотечениями.
Операция, глубина наркоза, нарушения гемодинамики и газообмена, степень вегетативной защиты от травмы, длительность и тяжесть операции, величина и скорость кровопотери вызывают изменения в системе гемостаза. Операция ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбинового ряда, тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания. При этом уменьшается содержание гепарина с сосудистом русле и способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками. Глубокий наркоз вызывает депрессию противосвертывающей системы. Под воздействием общей анестезии временно выключается противосвертывающая система при одновременном поступлении в кровоток значительного количества тромбопластина, что активирует образование тромбина. Чем травматичнее операция, тем больше образуется тромбина. Почти все ткани содержат тканевую фибриназу. Усиление фибринолиза при операциях на органах брюшной полости связывают с наличием в них большого количества активаторов плазминогена, но при опухолевых процессах фибринолитические свойства тканей уменьшаются.
При нарушении газообмена степень агрегации тромбоцитов находится в прямой зависимости от рСО2 и не зависит от рО2. Установлено, что умеренная гипоксия способствует замедлению процессов активации гемостаза и тромбообразования. При кровопотере состояние гемостаза значимо зависит от рСО2. При нарушении гемодинамики, при гипотонии, гиповолемии всегда создаются условия для гиперкоагуляции. Все растворы с рН менее 7,4 способствуют гиперкоагуляции.
Гипоксия, гиперкапния, особенно метаболический ацидоз вызывают гиперкоагуляцию, активируя сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, I и II фазы.
В ряде работ отмечается, что при болевом раздражении уменьшается ВСК, появляется тромбоцитоз, гиперфибриногенемия. При болевом раздражении имеет место ускорение тромбиногенеза, повышенный выброс тканевого тромбопластина, что связано с гиперадреналинемией, которая активирует и ф.XII, играющий ключевую роль в активации внутреннего механизма гемостаза. Однако, АПТВ, характеризующее активность внутреннего механизма гемостаза, при боли, несмотря на активацию ф.XII, не изменялось. Это позволяет сделать вывод, что при боли ф.XII не ведущий фактор усиления тромбиногенеза. Через адреналин, вазопрессин активируются ф.VIII, ф. Виллебранда, уменьшается количество в крови физиологических ингибиторов свертывания крови (АТ-III, гепарин, протеин С), повышается количество тромбоцитов.
Гиперкоагуляция, активация тромбоцитов, повышение тромбогенной активности сосудов, истощение фибринолитической системы при боли могут привести к развитию ДВС крови, нарушениям органной микроциркуляции.
Активация фибринолиза является одним из проявлений реакции организма на стресс (оперативное вмешательство). При боли в крови отмечается повышение содержания гистамина, брадикинина, каллидина, катехоламинов, вазопрессина, влияющих на выделение активатора плазминогена. Активаторы фибринолиза тканевой жидкости, поступающей в кровоток из поврежденных тканей, быстро теряют свою активность при разведении и не могут привести к образованию больших количество плазмина, способных лизировать фибриноген и факторы свертывания. Тканевой тромбопластин выдерживает разведение в десятки и сотни тысяч раз, а активаторы фибринолиза утрачивают свою активность при разведении в 10-100 раз. Метаболический ацидоз иногда избыточно активирует фибринолиз.
Нейровегетативная блокада предотвращает в значительной мере эндокринно-метаболический ответ на стрессорное воздействие, защищает от послеоперационного истощения фибринолитической системы, уменьшает риск тромбоза.
В раннем послереанимационном периоде резко снижается содержание гепарина в крови с 61,5 мкг/мл до 38 мкг/мл. В ряде исследований показано, что к 3-му часу после реанимации истощается ФА плазмы, что способствует развитию ДВС крови (Трусов Л.Н., 1969). Следовательно, для предупреждения нарушений гемокоагуляционного гомеостаза в критических состояниях необходимо упреждающее применение антикоагулянтов. В случае исходной гиперактивности свертывающей системы повышение давления кислорода препятствует гиперкоагуляции и усиливает действие антикоагулянтов.
Тромбоцитопения может осложнить течение критических состояний. Спонтанные геморрагии могут возникать при снижении содержания тромбоцитов ниже 20*109/л. Наиболее опасной является гепарином индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), т.к. она может быть связана с парадоксальными артериальными формами тромбоза. Возможность ГИТ должна предполагаться при внезапном падении количества тромбоцитов (более 30% от исходного) за короткий период времени (24-48 часов) у пациентов, получающих гепарин.
Таким образом, суммируя вышеизложенное, следует отметить ключевые моменты напрямую влияющие на изменения гемостаза при опухолях гепато-панкреато-дуаденальной области:
1) Адекватное обезболивание в предоперационном и послеоперационном периодах.
2) Контроль глубины наркоза во время операции.
3) Оптимальное поддержание кислотно-щелочного состава крови, в том числе используя щадящие параметры ИВЛ.
4) Упреждающее применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы.
