28 марта 2016г.
У больных со злокачественными новообразованиями установлено более частое развитие тромботических и тромбоэмболических осложнений, что обусловлено глубокими нарушениями в системе гемостаза. В механизме повышения свертывающей активности крови ведущая роль принадлежит гиперфибриногенемии и нарушению функциональных свойств тромбоцитов. Многочисленными исследованиями установлено, что одним из пусковых механизмов активации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена, являются продукты перекисногоокисления липидов (ПОЛ), интенсификация которого наблюдается при многих заболеваниях в том числе и у больных опухолевым процессом толстого кишечника Продукты ПОЛ оказывают повреждающее воздействие на мембрану тромбоцитов, способствуя их активизации и образованию тромбоцитарных, а затем и смешанных микротромбов. Кроме того, они оказывают угнетающее влияние на простациклиновую активность сосудистой стенки, усиливают синтез прекалликреина. Эти нарушения в системе гемостаза диктуют необходимость применения комплексных и патогенетически обоснованных методов коррекции еще до проведенения оперативного вмешательства операции.
Цель работы: — разработка и оценка эффективности методов коррекции нарушений в системе гемостаза у онкобольных в колопроктологии с помощью комплексной терапии, включающей антиоксиданты.
Материал и методы: исследования проведены в 3 группах больных с колоректальным раком и дыхательной недостаточностью II степени. 1-ю группу составили 22 больных, которые в предоперационном периоде трижды получали внутривенно тетраспан 6% - 400 мл с цитофлавином 100 мг с интервалом 2 сут и дополнительно внутрь цитофлавин по 200 мг 3 раза в сутки в течение недели. Назначение цитофлавин было обусловлено его способностью изменять энергетический баланс в тромбоцитах. Во 2-ю группу вошло 39 больных, которым на фоне антиагрегантной терапии дополнительно назначали аевит (а-токоферол — 100 мг в сочетании с ретинолацетатом — 100 000 ME) 1 раз в сутки внутримышечно в течение недели. В 3-ю группу было включено 56 больных, которым назначали антиагрегантную терапию в сочетании с мощным антиоксидантом а-токоферолом по 200 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение недели. Одновременно с целью усиления аэробного окисления внутримышечно вводили цитохром С по 10 мг 2 раза в сутки. Кровь для исследования брали утром натощак до начала указанной подготовки и на 2-е сутки после ее окончания. Изучали следующие показатели системы гемостаза: тромбоэластограмму (ТЭГ), концентрацию фибриногена и фибринолитическую активность по Бидвеллу. содержание растворимых комплексов фибринмономеров (РКФМ) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) с помощью этанолового и протаминсульфатного тестов, агрегацию тромбоцитов записывали на агрегометре фирмы «Гемостат» (США).
Результаты исследования и их обсуждение: Проведенные исследования показали, что у больных с колоректальным раком и дыхательной недостаточностью имело место значительное повышение коагуляционного потенциала крови. По данным тромбоэластографии отмечались выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, значительное увеличение концентрации фибриногена, повышение уровня РК.МФ и ПДФ, выраженное усиление степени агрегации тромбоцитов с полным отсутствием дезагрегации. Предоперационная подготовка с использованием только антиагрегантов (1-я группа) не оказывала существенного влияния на показатели системы гемостаза, только у 2 из 22 (0,44%) больных отмечалась частичная дезагрегация тромбоцитов. Во 2-й группе при дополнительном введении аевита была выявлена положительная динамика как в коагуляционном, так и в тромбоциарном звене системы гемостаза. После лечения у всех больных достоверно снизилась концентрация фибриногена. Агрегация тромбоцитов, судя по средней величине, имела только тенденцию к снижению, однако более детальный анализ материала показал, что у 22 (56 %) больных отмечалось достоверное снижение степени агрегации тромбоцитов с появлением дезагрегации у отдельных больных. У 11 (17 %) больных степень агрегации не изменилась и у 7 (11 %) повысилась Подобные изменения наблюдались и со стороны антигепаринового фактора 4 тромбоцитов. Снижение активности фактора 4 тромбоцитов отмечалось у 22 (55 %) больных, у 12 (30%) больных его активность не изменилась и у 4 (15%) повысилась. Наиболее существенное влияние на показатели системы гемостаза оказала предоперационная подготовка у больных 3-й группы. По данным тромбоэластографии уменьшилась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, значительно снизилась концентрация фибриногена, уменьшилась частота положительного этанолового и протаминсульфатного тестов, что свидетельствовало о снижении уровня РКМФ и ПДФ. Наиболее значительные изменения отмечались со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза. У всех больных имело место достоверное снижение степени агрегации тромбоцитов (р=0,01), а у 50% больных наблюдалась частичная или полная дезагрегация, что свидетельствовало о нормализации функции тромбоцитов.
Выводы: Таким образом, включение антиоксидантов в комплекс интенсивной терапии перед операцией позволяет снизить интенсивность хронического внутрисосудистого свертывания крови у больных раком легкого и тем самым улучшить состояние микроциркуляции. Положительное влияние антиоксидантов объясняется, по- видимому, тем, что они, встраиваясь в мембрану тромбоцитов, являются своеобразными «ловушками» свободных радикалов, дающих выраженный проагрегирующий эффект. Кроме того, они ингибируют синтез тромбоксанов и циклических эндоперекисей, повышают простациклиновую активность сосудистой стенки. Об эффективности применения антиоксидантов в комплексе интенсивной терапии свидетельствуют и клинические данные. У больных, получавших антиоксиданты, послеоперационные осложнения развивались реже (а у больных 3-й группы в 2 раза реже), чем в группе больных, не получавших антиоксиданты. Изменилась так же и структура осложнений: уменьшилось число пневмоний, тромбоэмболические осложнения отсутствовали, летальных исходов не было. Учитывая благоприятное течение послеоперационного периода, расширены показания к хирургическому лечению у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Влияние антиоксидантов на ПОЛ и систему гемостаза требует дальнейшего более углубленного анализа. Однако уже сейчас данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствую то том, что включение антиоксидантов необходимо в комплекс средств патогенетической терапии и профилактики тромботических осложнений.
Список литературы
1. Анестезиология //национальное руководство//, /под редакцией акад. РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М. Мизикова/, Москва-Изд-группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2011г., С.287-290, 301-302, 699-703.
2. Анестезиология и иртенсивная терапия: 21 взгляд на проблему XXI века /под ред. А.М. Овечкина/ Москва Изд. Бином, 2009г. С. 45-47, 49-53, 89-90.
3. Белконев И.И., Столяров Е.А., Александров И.К. и др. Гериатрическая хирургия и анестезиология // Практическая гериатрия: руководство для врачей / Под ред. Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева.—Самара: Самарский дом печати, 1995.-С. 378-475
4. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Анестезия и гомеостаз-М. Наука 1986- 8,202,211,301с
5. Жданов Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии // Анест.и Реан.// 1995 №5 15- 18с
6. Зильбер А.П. Этюды критической медицины // Т-2. Респираторная медицина. // Изд.Петрозаводского университета, Петр. 1997 45,67-69,91-92,111-112с
7. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М. Медицина,1984-67-69,121- 129,201,203-205с.
8. Интенсивная терапия /национальное руководство/под. ред Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова ,М.-ГЭОТАР- Медицина, Т 1 25,34-36,361-364,366-370,401
9. Интенсивная терапия /национальное руководство/под. ред Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова ,М.-ГЭОТАР- Медицина, Т 21- 47-51
10. Карл. К. Гинвуд Клиническая анестезиология /Москва/ БИНОМ,2011г. С. 117-120, 212-214, 217-219.
11. Протоколы, Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии Т.-1, /под ред. А.А. Сависько/, Ростов на Дону, 2009г.. С.189-190, 209-211, 233.
12. Рациональная Фармакоанестезиология /Руководство для практикующих врачей/ Под общей ред. акад. РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М.Мизикова, - Москва, изд. «Литтера», 2010, С. 99-101, 135-136, 220-225, 289-291.
13. Прооксидантная система. Подход к выбору алгоритма исследования. Вестник отоларингологии 2010 - №5 с 72
