28 марта 2016г.
Гемостаз – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях, обозначается как система гемостаза. Различают сосудисто –тромбоцитарный и плазменно –коагуляционный гемостаз, которые реализуются в основном 3 взаимодействующими между собой функционально – структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов (интимой), клетками крови и плазменными ферментными системами – свертывающей, фибринолитическойи др.
Показано, что эмоциональное напряжение в предоперационный период, боль, операционная травма, инраопреционная кровопотеря активируют свертывающую систему крови, что обусловлено повышением тонуса симпатической нервной системы и усилением выброса катехоламинов в кровоток.
При повреждении в кровоток поступают активаторы плазминогенеза: плазменный, сосудистый, тканевой активаторы, тканевые лизокиназы, протеолитические ферменты.
Повреждение тканей во время проведения оперативного вмешательства способствует выбросу в кровь тканевого тромбопластина и запуску процесса свертывания крови по внешнему механизму. В состав тканевого фактора входят апопротеин III и фосфолипид. Тканевой фактор и фактор VIIa образуют активный комплекс, под влиянием которого активируются в присутствии ионов Са2+ и фосфолипидных мембран, факторов X,V, II. Активированный фактор X переводит протромбин в тромбин, последний обеспечивает переход фибриногена в фибрин. Под воздействием операционного стресса происходит увеличение активности симпатической нервной системы, которая приводит к повышению тонуса стенок кровеносных сосудов, к активации фактора Хагемана , запуску внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы и усилению выброса адреналина и норадреналина в кровоток. Адреналин и продукты его окисления могут связываться с молекулами рецепторов на поверхности клеточных мембран эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и активировать аденилатциклазу в различных тканях, что обуславливает увеличение концентрации 35 – аденозинмонофосфата (АМФ). Повышение концентрации АМФ внутри клетки приводит к увеличению выхода свободных жирных кислот, которые вызывают гиперкоагуляцию активацией фактора Хагемана (по внутреннему механизму). Катехоламины способствуют аггрегации тромбоцитов путем образования аденозиндифосфата (АДФ) и освобождения тромбоцитарного фактора III, связанного с мембранами. Под влиянием гепарина уменьшается не только содержание гепарина в сосудистом русле, но и снижается активность кофактора II гепарина, способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками, падает количество гепариноцитов в крови, в частности базофильных лейкоцитов, которые являются, наряду с тучными клетками, продуцентами гепарина. Адреналин и норадреналин изменяют функциональное состояние тучных клеток: они начинают вырабатывать низкосульфатированные мукополисахариды, не обладающие противосвертывающими свойствами. Под влиянием адреналина усиливается также образование апопротеинаIII – составной части тромбопластина и наблюдается отрыв от эндотелия фрагментов клеточных мембран, обладающих свойствами тромбопластина, что способствует резкому ускорению свертываемости крови (по внешнему механизму). Из эндотелия также выделяется тканевой активатор плазминогена и урокиназа, приводящие к стимуляции фибринолиза.
Анестезиологическое пособие должно оптимизировать стресс-реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство. Главной задачей является компенсация гемостатических сдвигов в интра – и раннем послеоперационном периодах. Осуществляется это тремя основными способами (немедикаментозными и медикаментозными): поддержанием гипердинамии кровообращения, периферической вазодилатацией и гемодилюцией.
В современной анестезиологии используется многокомпонентная сбалансированная внутривенная анестезия. Применяемые при этом внутривенные анестетики обладают строго селективным действием, поэтому компонентами анестезии (угнетение сознания, анальгезия, миорелаксация и стабильность вегетативной нервной системы) можно управлять по отдельности в зависимости от реакций больного, что значительно снижает частоту побочных эффектов. К примеру, необходимо учитывать, что применение во время премедикации при проведении тотальной внутривенной анестезии атропина приводит к угнетению тонуса парасимпатической нервной системы и относительному преобладанию симпатической нервной системы за счет наличия центрального и периферического холинолитического эффектов данного препарата. Вследствие этого наблюдается относительное преобладание свертывающей системы крови над противосвертывающими механизмами и создаются условия для формирования тромбов. Вторым обязательным компонентом премедикации являются наркотические анальгетики, которые блокируют передачу ноцицептивной стимуляции в центральной нервной системе, вследствие этого снижается активирующее влияние ретикулярной формации на кору головного мозга, и как следствие, угнетается активность противосвертывающей системы.
Принципиально важной особенностью нейро-вегетативной защиты в условиях тотальной внутривенной анестезии при поддержании анестезии методом фракционного введения подкрепляющих доз препаратов является её фазный, колебательный характер. Такой характер анестезии при ослаблении эффекта очередной подкрепляющей дозы препаратов приводит к периодическим «прорывам» нейровегетативной защиты. При этом ослабление центральной блокады вызывает стимуляцию секреции катехоламинов, с повышением уровня их секреции в среднем в 4-5 раз, а также повышением уровня глюкокортикоидов в крови, что в свою очередь обеспечивает гиперкоагуляционный сдвиг гемостатического потенциала крови.
Имеется большое количество данных о том, что проведение оперативных вмешательств на фоне тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и искусственной вентиляцией легких в режиме умеренной гипервентиляции сопровождается развитием метаболического стресса не только в клетках органов и тканей, но и в форменных элементах крови. Метаболический стресс обычно проявляется усиленной генерацией реактивных оксигенных радикалов.
АФК оказывают повреждающее действие на белки плазмы крови и системы гемостаза. При этом наблюдается возникновение одновременных нарушений во внутреннем и внешних путях свертывания крови, проявляющиеся снижением плазменной концентрации II, V, IX, X, XI факторов свертывания крови, что способствует развитию гипокоагуляционных. Самым чувствительным белком плазмы крови к действию АФК является фибриноген. Установлено, что после окислительной модификации фибриноген утрачивает возможность полноценно участвовать в гемостатическом процессе из-за нарушения нормальной полимеризации мономеров фибрина и формирования неполноценных сгустков. Важные изменения обнаружены и в противосвёртывающем компоненте системы гемостаза. Так, выявлено снижение антитромбина III – основного белка плазмы крови, ответственного за нейтрализацию активированных факторов свертывания. Имеется также значительное снижение фибринолитической активности крови, ответственной за разрушение фибриновых тромбов.
Таким образом, под влиянием окислительного стресса происходят разнонаправленные изменения системы гемостаза. С одной стороны, - это гипокоагуляционные сдвиги, которые имеют место из-за снижения уровня плазменных факторов свертывания крови, неспособности фибрина образовывать полноценные сгустки, а с другой - это уменьшение антитромбина III, фибринолитической активности крови, стимуляция адгезивно- аггрегационной функции тромбоцитов свидетельствуют о «тромбофилической» направленности выявленных явлений. В литературе используется термин «гипокоагуляционная тромбофилия».
Воздействия препаратов, применяемых для проведения тотальной внутривенной анестезии, на реологию и вязкостные свойства крови также разнонаправлены. Отмечено снижение вязкости крови под воздействием дроперидола и нейролептанальгезии, и возникновение гипервязкости под воздействием кетамина. Симпатолитический эффект, присущий первой группе анестетиков, приводит к периферической вазодилатации, снижению гидростатического давления и экстравазации плазмы. Возникающая гемодилюция, уменьшает гематокрит, следовательно и вязкость крови. Симпатомиметическое действие кетамина, ответственно за повышение периферического сосудистого тонуса и умеренно выраженные проявления гемоконцентрациии связанной с ней гипервязкости.
Таким образом, суммируя вышеизложенное, следует отметить что выбор препаратов для проведения анестезии может влиять на гемостаз как в положительную сторону, так и менять его необратимо.
