28 марта 2016г.
Интраоперационная анальгезия является одним из наиболее значимых компонентов в системе интенсивной терапии хирургического больного. Со стороны врача обезболивание является не только проявлением гуманного отношения к больному, но и следствием понимания механизмов боли как мощного фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма. Несмотря на то, что эпидуральная анестезии в анестезиологии используются достаточно давно, качество технологии их проведения нельзя считать идеальным [1,2,6]. Саму методику проведения эпидуральной анестезии улучшить практически невозможно [1,7,10]. Однако, используя новые анестетики, и сопутствующие им препараты, можно значительно улучшить качество проведения эпидуральных анестезий. Особый интерес для улучшения качества эпидуральных анестезий представляет не наркотический анальгетик центрального действия акупан. акупан (международное название: нефопам; 3,4,5,6- тетрагидро-5-метил- 1-фенил-1Н-2,5-бензоксазоцина гидрохлорид) — ненаркотический анальгетик, структурно не похожий на другие анальгетики [3]. Данный анальгитик является не опиоидным анальгетиком центрального действия. Нефопам в клинических исследованиях проявил положительный эффект относительно послеоперационного анальгетического действия, и не оказывает противовоспалительного или антипиретического действия, не угнетает дыхания и не влияет на перистальтику кишечника, обладает незначительным антихолинергическим эффектом [3,8]. Учитывая то, что при проведении эпидуральных анестезий очень часто возникает мышечная дрожь, акупан представляет определенный интерес и в плане эффективности ее купирования [6,8,9].
Материал и методы: исследовано применения препарата акупана при проведении эпидуральных анестезий выполненных в 2010-2014 гг. в хирургическом отделении городского колопроктологического центра. По результатам лечения 97 больных, оперированных в хирургическом отделении городского колопроктологического центра, в том числе 54 мужчин и 43 женщины в возрасте от 21 до 78 лет. Больным были выполнены следующие операции под эпидуральной анестезией: передне-задняя резекция прямой кишки (23); брюшно-промежностная экстерпация прямой кишки (33); трансанальная резекция прямой кишки с сохранением сфинтра (28); трансанальноое удаление доброкачественных опухолей прямой кишки (18). Двойным слепым методом больные были рандомизированы на три группы по 34 человека. В 1-й группе перед выполнением эпидуральной анестезии на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки внутримышечно вводили разовую рекомендуемую дозу акупана — 20 мг, после чего выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола [10]. После внутримышечного введения в дозе 20 мг максимальная концентрация акупана в сыворотке крови определяется через 30-60 мин — 25 нг/мл, период полувыведения акупана — 5ч (фирменная аннотация к препарату акупану). Во 2-й группе на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола, 1 мл атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 0,5% раствора сибазона [1,10]. В 3-й группе на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола, 1 мл атропина [1,3,10]. Качество анестезии оценивали по выраженности болевого синдрома, уровню седации, уровню глюкозы и кортизола, показателям гемодинамики и пульсоксиметрии в интраоперационном и послеоперационном периоде. Для оценки эффективности анальгезии использовали непрямое измерение качества анальгезии по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [8,9]. Больному предлагали сделать отметку на том значении 10-сантиметровой линейки, которое соответствует его уровню боли [8]. Значение, равное 0, не представляет боли, а значение, равное 10, представляет самую сильную боль. Исследование качества анальгезии у всех обследуемых больных проводили на операционном столе и каждый час после окончания операции. Для оценки уровня седации у исследуемых больных использовали шкалу Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) [8]. Регистрация уровня седации по RASS проводилась на операционном столе, а также каждый час после операции. Для оценки стресс-реакции проводили измерение уровня кортизола и глюкозы в плазме крови. Образцы крови для определения уровня кортизола и глюкозы в плазме набирались на операционном столе до и после операции, а также после восстановления движений в нижних конечностях. Уровень кортизола определяли методом иммуноферментного анализа (N = 100-660 нмоль/л) уровень глюкозы — методом определения по конечной точке (N = = 4,2-6,0 ммоль/л). Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 8.0 Статистически значимыми различиями считали при вероятности ошибки 1-го рода менее 5 % (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение: Средний возраст больных в 1-й группе составил 54 ± 2,0 года, во 2-й группе — 38,4 ±4,5 года, в 3-й группе — 32,5 ± 1,5 года. Средняя продолжительность полного восстановления движения в нижних конечностях составила: в 1-й группе — 3,7± 2,4 часа, во 2-й группе — 3,9 ± 2,3 часа, в 3-й группе — 3,4 ± 2,1 часа. Группы статистически достоверно не различались между собой. Для оценки уровня боли у всех больных в интраоперационном периоде и до полного восстановления движения в нижних конечностях была использована визуально-аналоговая шкала боли [8]. У больных 1-й группы отмечалось увеличение показателей ВАШ с 0,80 ± 0 , 1 1 балла в интраоперационном периоде до 2,70 ±0,42 балла к моменту полного восстановления движений в нижних конечностях. У больных 2-й группы отмечалась тенденция к увеличению уровня боли с 0,20 ± 0,09 до 1,50 ± 0,73 балла к моменту восстановления движений в нижних конечностях. У больных 3-й группы уровень боли по ВАШ составил 1,80 ± 0,12 балла в интраоперационном периоде и 4,20 ± 0,80 балла после полного восстановления движения в нижних конечностях. При сопоставлении уровня седации были установлены следующие различия между группами. Так, у больных 1-й группы уровень седации по RASS во время операции колебался в пределах от -1,45 до -0,88 балла, р = 0,0179. У больных 2-й группы наблюдался более глубокий уровень седации — от —3,9 до —3,2 балла, р = 0,0629. При анализе уровень седации по RASS в 3-й группе составил в пределах от +0,3 до -0,4 балла, р = 0,0154. При исследовании уровень гликемии у больных 1-й группы составил максимум 7,2 ± 1,1 ммоль/л (7,4-8,4), во 2-й группе — 6,8 ± 0,9 ммоль/л (6,2-7,9), в 3-й группе — 7,9 ± 0,9 ммоль/л (7,4—8,4). При оценке изменений уровня гликемии статистической значимыхне установлены достоверные различия. К окончанию периода восстановления движения в нижних конечностях выявленные различия не носили статистически значимого характера (p = 0,0029). Так при исследовании уровня кортизола у больных 1-й группы наблюдения его содержание составило 753,8 ± 328,1 нмоль/л (579,0-928,6); 754,0 (620-992,5), во 2-й группе 754,7 ± 323,1 нмоль/л (582,5-926,9); 755,0 (605-1025), в 3-й группе содержание кортизола в плазме составило 725,3 ± ± 271,6 нмоль/л (580,6-870,0); 737,5 (647,5- 917,5), р = 0,0494 , что превышало верхнюю границу нормы для этого показателя. Частота сердечных сокращений во время операции в 1-й группе составила 79,2 ± 8,9 уд/мин, во 2-й группе — 84,7 ± 9,4 уд/мин, в 3-й группе — 91,2 ± 10,2 уд/мин. При оценке наличия мышечной дрожи во время операции по принципу «есть», «нет» в 1-й группе наших исследований акупан купировал ее в 100 % случаев, во 2-й группе мышечная дрожь отмечена в 18,9 ± 2,7 % случаев, в 3-й группе мышечная дрожь отмечена в 43,7 ± 5,2 % случаев. Поскольку субдуральная анестезия является самодостаточной в плане обезболивающего эффекта акупан представляет клинический интерес и показан в основном для устранения мышечной дрожи. В данном случае мы исследовали только этот эффект акупана. В наших исследованиях при субдуральной анестезии акупан устранял мышечную дрожь в 100 % случаев.
Выводы: На сегодняшний день акупан как препарат купирования мышечной дрожи превосходит по эффективности действия любую другую известную комбинацию препаратов, используемых при эпидуральной анестезии для купирования мышечной дрожи Акупан обладает достаточно выраженным анальгетическим эффектом, потенцирующим действие эпидуральной анестезии, поэтому при условии хорошего антихолинергического эффекта он может быть рекомендован как препарат монотерапии при эпидуральной анестезии.
Список литературы
1. Анестезиология //национальное руководство//, /под редакцией акад. РАМН Бунатяна А.А, проф.В.М.Мизикова/, Москва-Изд-группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2011г., С.287-290, 301-302, 699-703, 711-714,973-977.
2. Карл. К. Гинвуд Клиническая анестезиология /Москва/ БИНОМ,2011г. С. 117-120, 212-214, 217-219.
3. «Клиническая патфизиология», под ред. Черешнева П.Л., Литвинецкого, Цыгана В.П., Спб, СпецЛит,2012г стр. 190, 271-273, 290, 365-366.
4. Протоколы, Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии Т.-1, /под ред. А.А. Сависько/, Ростов на Дону, 2009г.. С.189-190, 209-211, 233.
5. Рациональная Фармакоанестезиология /Руководство для практикующих врачей/ Под общей ред. акад.РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М.Мизикова, - Москва, изд. «Литтера», 2010, С. 99-101, 135-136, 220-225, 289-291.
6. Modig J. Regional anaesthesia and blood loss. // Acta anaesthesiol. Scand. -1988. -Vol. 32. -P.44-48
7. Ranawat C. Effect of hypotensive epidural anaesthesia on acetabular cement-bone fixation in total hip arthroplasty// J. Bone Jt. Surgery. -1991. -Vol.73.
