20 ноября 2016г.
Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, основным проявлением которого выступает трансмуральный воспалительный процесс, сегментарно поражающий различные участки пищеварительного тракта [1-6].
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, разработанные экспертной комиссией «Российской гастроэнтерологической ассоциации» и «Ассоциации колопроктологов России» (Москва, 2013), есть 6 ключевых признаков заболевания:
1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
2. Прерывистый характер поражения стенки кишечника.
3. Трансмуральный характер поражения: язвы- трещины, абсцессы, свищи.
4. Фиброз: стриктуры.
5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.
6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
7. Наличие саркоидной гранулемы.
Достоверным диагноз БК считается при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
Из данных рекомендаций видно, что наличие гранулемы является определяющим при постановке диагноза. Однако при гистологическом исследовании биопсий гранулемы обнаруживаются только в 15-36% случаев.
Другими морфологическими признаками являются:
• Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
• Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
• Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
• Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;
• Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки). В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.
Для постановки диагноза БК специалисту-морфологу необходимо учитывать разные варианты клеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой кишечника. В настоящей работе мы представили основные морфологические элементы болезни Крона в различных вариантах их проявлений в порядке значимости для морфологического диагноза данного заболевания и качественной оценки его активности.
Материалы и методы: биоптаты толстого кишечника, полученные от 14 пациентов с клиническим диагнозом «болезнь Крона», подтвержденным морфологическими данными. Срезы были окрашены гематоксилин-эозином и изучены под микроскопом с системой видеофиксации изображений.
Результаты собственных исследований:
В получаемом на практике биопсийном материале встречаются как относительно неизмененные фрагменты слизистой толстого кишечника, так и биоптаты слизистой оболочки с очагами дистрофии покровного эпителия, поверхностными эрозиями и усилением лимфоплазмоцитарной инфильтрации поверхностных отделов слизистой с примесью нейтрофилов. Наблюдается усиление эрозивных поражений эпителиального покрова толстого кишечника, появление язвенных дефектов слизистой. В собственной пластинке слизистой одновременно наблюдается выраженная очаговая межуточная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью многочисленных нейтрофилов. В отдельных случаях – с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов.
В изученных нами биопсиях зафиксированы следующие морфологические атрибуты болезни Крона:
1. Щелевидные язвы (Встречаемость: редкая).
2. Гранулемы с гигантскими клетками Пирогова Лангханса в поверхностных отделах собственной пластинки слизистой (Встречаемость: редкая).
3. Гранулемы без гигантских многоядерных клеток в глубоких отделах собственной пластинки слизистой (встречаемость: средняя).
4. Гранулемы с единичными (иногда множественными) гигантскими многоядерными клетками в глубоких отделах собственной пластинки слизистой (встречаемость: средняя). Гранулемы окружены выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов.
5. Гранулемы в подслизистом и мышечном слоях: (Встречаемость: часто).
Выводы:
1. Варианты клеточных ассоциаций при болезни Крона позволяют предположить наличие стадийности развития ее морфологических проявлений (появление лимфо- плазмоцитарных скоплений в пораженном отделе стенки кишечника с примесью нейтрофилов, присоединение эозинофилии, появление эрозивно-язвенных поражений слизистой и щелевидных язв, появление гранулём с многоядерными клетками).
2. Примесь эозинофилов в биоптате к лимфо-плазмоцитарной инфильтрации существенно затрудняет дифференциальную диагностику болезни Крона с неспецифическим язвенным колитом.
3. Относительная редкость выявления гранулем при болезни Крона может объясняться поверхностным взятием биопсийного материала, что существенно затрудняет постановку диагноза болезни Крона.
Список литературы
1. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона / В.Т. Ивашкин [и д.р.] – М.: Ассоциация колопроктологов России ,2013. – 21 с.
2. Бобровских, А.М. Оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни / А.М. Бобровских. – Воронеж, 2005. - 166 с.
3. Григорьева, Г.А. О трудностях диагностики болезни Крона в клинических примерах/ Г.А. Григорьева , Н.Ю. Мешалкина // Фарматека – 2012 - № 2 – С. 60-64.
4. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона / В.Т. Ивашкин [и д.р.] – М.: Ассоциация колопроктологов России, 2013. – 21 с.
5. Свиридова, Т.Н. Воспалительные заболевания кишечника и аутоиммунная патология печени: на перекресте проблем / Т.Н. Свиридова, Н.Ю. Алексеев, О.В. Судаков, М.В. Сухова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2013. Т. 12. № 4. С. 1004-1007.
6. Черных, Т.М. Случай сочетания аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза печени и язвенного колита у пациентки 56 лет / Т.М. Черных, Т.Н. Свиридова, Н.Ю. Алексеев, О.В. Судаков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2015. № 61. С. 3-10.
