18 января 2016г.
Рак прямой кишки (РПК) занимает третье место среди всех опу хо лей желудочно -кишечного тракта и поражает преимущественно лиц в возрасте 40 -60 лет. По Российской Федерации он занимает седьмое место среди всех злокачественных опу хо лей, по смертности – шестое, по запущенности – четвертое, уступая лишь раку желудка, легких и пищевода.
Многообразие подходов в лечении больных раком прямой кишки, а также высокий риск развития хирургических осложнений, обуславливают повышенный интерес хирургов онкологов к этому сложному разделу клинической онкологии. На протяжении многих десятилетий главной целью онкологов являлось увеличение продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями, не уделяя должного внимания качеству жизни. Стратегия лечения больных низким раком прямой кишки в течение последних лет значительно изменилась. В настоящее время целями лечения больных РПК являются: излечить, минимизировать риск местного рецидива (менее 5%), со хранить нормальный хо д кишечника, оптимизировать его функцию и обеспечить качество жизни. До недавнего времени брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки, при локализации опухоли в нижней и средней третях, оставалась основным методом лечения больных II и III стадий. Внедрение техники тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) [12], неоадъювантное облучение [1,2,4,6,7], использование циркулярных степлеров и энергетических платформ создали возможность для снижения частоты выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при низких раках [8,9].
Проведение предоперационной лучевой терапии у больных РПК позволяет добиться уменьшение размеров опухоли (downsizing) и достичь эффекта уменьшение стадии (downstading). Но в настоящее время нет единого мнения о сроках максимальной реализации эффекта предоперационной лучевой терапии , и как следствие существуют разногласия об оптимальном интервале до выполнения радикальной операции[3]. Локализация опухоли в среднеампулярном отделе ПК в течение последних 2 -х десятилетий перестала являться абсолютным показанием к выполнению БПЭ, уступив место низким аппаратным резекциям прямой кишки [5,10,11,13] . Рак нижнеампулярного отдела ПК в подавляющем большинстве случаев по -прежнему предполагает выполнение БПЭ. Дистальная граница резекции в 2 см. является одним из основных критериев радикальности выполнения операции при раке прямой кишки наряду с отрицательной циркулярной границей резекции. Имеются данные, что при низких РПК дистальная граница, равная 1 см может считаться радикальной [14].
Цель нашего исследования – оценка непосредственного эффекта предоперационного облучения у больных раком нижней трети ПК T3-4N0M0, T2-4N1-2M0по данным МРТ, РКТ и морфологического исследования, а так же изучение возможности выполнения у них наданальной проктэктомии.
Материалы и методы. Нами изучены данные о 51 больном раком прямой кишки с поражением нижнеампулярного отдела (расстояние от зубчатой линии до 5 см), без вовлечения в процесс анального канала. Лечение проведено в ГБУ РО ОКОД в период с января 2011 по сентябрь 2014 г. У 27 пациентов лечение началось с радикальной операции, 24 больным проводилась предоперационная лучевая терапия. Обе группы сопоставимы по стадии, критерию Т, локализации, расстоянию от дистального края опухоли до аноректальной линии. Показания для неоадъювантного облучения конкретизировались данными РКТ или МРТ. Критериями, влияющими на проведение предоперационной лучевой терапии, являлись: опу хо ль T3-T4, поражение мезоректальны х/апика льных лимфатических узлов, потенциально положительный циркулярный край резекции или поражение внутренних подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. Облучение проводили на линейном ускорителе в классическом режиме СОД 45-50 Гр или интенсивном режиме СОД 25 Гр с радиомодификацией 5-фторурацилом. Выполненные операции: брюшно-промежностная экстирпация и сфинктеросо хранные операции (низкая передняя резекция, наданальная проктэктомия, брюшно-анальная резекция). Термин наданальная проктэтомия мало употребим в литературе. Выполнение данной операции предполагает удаление всей прямой кишки с ТМЭ и дистальной границей резекции на уровне зубчатой линии, при этом сохраняется анальный канал и тазовое дно.
Получены предварительные результаты. У 89% пациентов отмечено уменьшение толщины опу холи более, чем на 30% (30-80%) и уменьшение количества и размеров лимфоузлов. У 85% - уменьшение протяженности опухоли и увеличение расстояния до аноректальной линии. Потенциально положительная циркулярная граница резекции перешла в отрицательную у 63%. Максимальный эффект по данным МРТ или РКТ отмечен при проведении исследования на 5-6-й неделе после облучения. После гистологического исследования удаленного макропрепарата, лечебныйпатоморфоз отмечен в 90% случаев. В 10% - лечебный патоморфоз не выражен. Максимальная (3-4) степень патоморфоза отмечалась при выполнении операции через 7-8 недель после облучения. При выполнении операции через 4 недели – степень патоморфоза не превышала 2.
В группе без неоадъювантного облучения у 7 пациентов (26%) выполнены сфинктеросохранные операции; БПЭ – у 20 больных (74%). После лучевой терапии сфинктеросохранные операции выполнены у 15 больных (63%), из них 12 наданальныхпроктэктомий, БПЭ – у 9 пациентов (37%). Расстояние от опу хо ли до дистального края резекции при сфинктеросохранны х операциях ≥2 см составило у 87% после предоперационной ЛТ и у 80% больных без облучения. Отрицательный циркулярный край резекции после проведения ЛТ отмечен в 100%, в группе без облучения – у 10% циркулярный край резекции позитивный.
Выводы. Предоперационная лучевая терапия у больных раком прямой кишки в режиме классического фракционирования в 90% случаях уменьшает размер опухоли и лимфатических узлов. Максимальный эффект лучевой терапии реализуется не раньше 7 -8 недель. Предоперационное облучение увеличивает до 80% возможность выполнения сфинктеросохранны х операций при низких раках прямой кишки и приближает к 100% отрицательный циркулярный край резекции. Наданальная проктэктомия при раке нижнеампулярного отдела ПК технически выполнима более чем у 60% больных после предоперационного облучения. Данная операция может стать альтернативой выполнению БПЭ при данной локализации. Исследование продолжается.
Список литературы
1. Барсуков Ю.А. Возможности сфинктеросо храняющего лечения больных местно -распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки. // Онкологическая колопроктология. – 2012. - №4. – с.21- 25
2. Бердов Б.А. Нужна ли лучевая терапия современной хирургии резектабельного рака прямой кишки? // Онкологическая колопроктология. – 2011. - №2. – с.52-55
3. Каминский Ю.Д., Куликов Е.П., Потехина Е.А., Куликова Ю.Е., Виноградов И.Ю., Виноградов И.И., Петрикова Н.А., Григорьев А.В., Викторов И.Л., Носов С.А., Журавлев Г.В. Рентгенологическая и морфологическая оценка влияния предоперационной лучевой терапии на опу холь у больных местно - распространенным раком прямой кишки. Евразийский онкологический журнал, 2014. 3(03) с.477
4. Куликов Е.П., Бубликов И.Д., Каминский Ю.Д., Мерцалов С.А. Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу опу холевой патологии толстой кишки с поражением мочевыводящихпутей. «Онко хирургия» v.5 4’2013 с.15-18
5. Куликов Е.П., Каминский Ю.Д. Предоперационная лучевая терапия при низких раках прямой кишки. Евразийский онкологический журнал, 2014. 3(03) с.490-491
6. Колядич Г.И. Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с применением предоперационной крупнофракционной дистанционной и сочетанной лучевой терапии. Автореф. дис. … к -та мед.наук. Минск, 2006.
7. Корытов О.В. Клинико-морфологическая оценка эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии местно-распространенного рака прямой кишки. Автореф. дис. … к -та мед.наук. СПб, 2008.
8. Мамедли З.З. Комплексное лечение больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Автореф. дис. … к-та мед.наук. М., 2011.
9. Невольских А.А. Современные подходы к лечению больных резектабельным раком прямой кишки. Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М., 2011.
10. Расулов А.О. Хирургическая тактика после химиолучевой терапии рака прямой кишки. Автореф. дис. … д- ра мед.наук. М., 2012.
11. Den Dulk M., Marijnen C.A., Putter H. et.al Risk factors for adverse outcome in patients with recta l cancer treated with an abdominoperinealresection in the total mesorectal e xcision trial. Ann. Surg 2007;246(1): 83-90.
12. Heald R.J. Total mesorectal e xc ision. The new European gold standard. G Chir 1998; 19 253 – 5.
13. Valentini V., Coco C., et al. Outcomes of clinical T4M 0 e xtra -peritontal rectal cancer treated with preoperative radiochemotherapy and surgery: a prospective evaluation of a single institutional experience. Surgery 2009 ; 145(5): 46-94
14. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 cm ru le of distal e xc ision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patient survival. Br J Surg 1983;70: 150-154
