Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ЛАТЕРАЛЬНЫХ СДВИГОВ НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
28 марта 2016г.

Социально ориентированному экономическому и общественному строю должна соответствовать разветвленная система обязательного медицинского страхования с наличием различных страховых учреждений. Распределение средств между различными страховыми учреждениями является выражением удовлетворенности застрахованных, позволяет иметь децентрализованные и недорогие административные службы, более тесную связь с застрахованным и влияние заинтересованных сторон на работу страхового учреждения.

В разветвленной системе формируются определенные различия размера обязательного страхового взноса. Если условия для конкурентной борьбы справедливые, разница в размере взносов в целом не превысит социально допустимых пределов. Введение разветвленной системы медицинского страхования предполагает длительный переходный период организационного оформления различных страховых организаций, локальных общин и районов, предприятий и групп людей, объединенных по профессиональному признаку. Центральная задача этих учреждений обязательного медицинского страхования состоит в поддержании и восстановлении здоровья застрахованных.

Процесс латерального маркетинга на рынке медицинского страхования − это процесс методического обеспечения финансовой устойчивости системы здравоохранения. Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи − четкое определение государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи. Поэтому законопроект об обязательном медицинском страховании разрабатывается одновременно с законопроектом «О государственных гарантиях медицинской помощи». Правовые нормы этих двух законопроектов взаимосвязаны.

Чтобы уменьшить экономическую нагрузку по уплате взносов, программа обязательного медицинского страхования должна включать лишь основные медицинские услуги, прежде всего амбулаторное лечение и пребывание в стационаре. К набору основных услуг может быть отнесено предоставление основных лекарственных, вспомогательных лечебных средств и определенных услуг зубного врача, обеспечение медицинской реабилитации в случаях тяжелых заболеваний или инвалидности. При росте финансовых возможностей этот набор может быть расширен за счет включения таких услуг, как челюстно-ортопедическое лечение, зубное протезирование, специальные услуги по ранней диагностике и профилактике заболеваний. Должен быть обеспечен минимальный качественный стандарт всей предоставляемой медицинской помощи.

Как форма социальной защиты населения в условиях рыночной экономики, медицинское страхование широко распространено в мире. Около 50 стран в настоящее время сориентировали  свои  системы охраны здоровья на страховую форму работы с населением. В большинстве стран медицинское страхование носит обязательный характер (Германия, Франция, Япония, Бельгия, Нидерланды, Канада, Испания и др.).

Являясь видом социального страхования, обязательное медицинское страхование обеспечивается солидарностью государства, работодателей и застрахованных. Финансирование здравоохранения осуществляется из общественных фондов, формируемых из трех источников (бюджет, страховые платежи работодателей, взносы работников). Условно выделяют три группы систем обязательного медицинского страхования: централизованная, децентрализованная и смешанная (Франция, Германия, Япония). В большинстве систем ОМС распространен принцип «участия в издержках», т.е. оплата пациентом определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к взносам ОМС.

Наиболее распространенным и эффективным противозатратным механизмом признается перспективное установление потолка бюджета больниц и оплата внебольничной помощи в расчете на одного жителя. Во многих системах жестко регулируются тарифы на услуги врачей и больниц. Например, единицей измерения для финансовых расчетов в Германии является «очко», цена которого пересматривается ежегодно и число очков отражает сложность услуги. В соглашении Государственной организации социального страхования Франции с врачами четко определены цены на услуги; тарифы на медицинские услуги в Японии утверждаются Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

В ходе модернизации системы здравоохранении формируется единая централизованная система органов управления обязательным медицинским страхованием, возглавляемая Федеральным фондом ОМС1. Ему административно подчиняются дирекции территориальных фондов ОМС, создаваемые в субъектах РФ. Вертикаль власти призвана обеспечить равенство прав застрахованных граждан, единство системы и ее финансовую устойчивость.

Сложившаяся негативная тенденция финансирования здравоохранения способствует перекладыванию бремени расходов по обеспечению конституционных прав граждан на получение гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи с государства на население. Так, по  данным Госкомстата России, общие расходы граждан из личных средств на платные медицинские услуги, покупку медикаментов и изделий медицинского назначения составили в 2002 году более 39% от совокупных расходов на медицинскую помощь.

Официальные данные о личных потребительских расходах на медицинскую помощь не учитывают теневые платежи. Результаты выборочных социологических обследований бюджетов домашних хозяйств показали, что если учитывать теневой сектор рынка медицинских услуг, то доля расходов граждан из личных средств возрастает до 45% от совокупных расходов на медицинскую помощь. Аналогичный показатель для лекарственных средств и изделий медицинского назначения составляет 66,7%, то есть соотношение расходов населения и государства составляет 2:1.

Серьезной проблемой является значительное отставание среднего уровня заработной платы в здравоохранении не только от средней по промышленности − 55,9%, но и от средней по экономике страны в целом − 67,3%. Обостряются проблемы материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе транспорта - 62%, здании - 27,4%, медицинского оборудования - 64%. По оценкам учёных центрального института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, капиталовложения необходимо увеличить на 84%.

Федеральный Фонд ОМС осуществляет управление средствами, формируемыми за счет централизуемой части страховых взносов на ОМС работающего населения и средств федерального бюджета, выделяемых для предоставления субсидий на выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС в регионах. Бюджет этого фонда утверждается федеральным законом.

Руководствуясь порядком, устанавливаемым Правительством РФ, органы исполнительной власти субъекта РФ определяют также подушевые нормативы финансирования страховщиков и тарифы на медицинские услуги в системе ОМС. За счет средств территориальных фондов ОМС дирекции территориальных фондов ОМС заключают договоры со страховыми медицинскими организациями о финансировании ОМС.

Базовая программа ОМС для застрахованных граждан в субъекте РФ формируется в регионе с учетом требований к объемам медицинской помощи, устанавливаемых федеральными клиническими протоколами. В этом смысле - это единая программа для всей Российской Федерации. Но конкретные параметры этой базовой программы в субъекте РФ определяются особенностями медицинских технологий, устанавливаемыми территориальными клинико-экономическими стандартами, а также различиями в ценах трудовых и материальных ресурсов, необходимых для обеспечения этих стандартов.

Существующее разделение на федеральную базовую и территориальные программы OMС уступает место разделению на: а) базовую программу для застрахованных граждан в субъектах РФ, формируемую на основе единых федеральных требований; б) федеральные и территориальные программы дополнительного медицинского страхования, принимаемые соответственно Российской Федерацией и субъектами РФ.

 

1     Финансово-экономическое обоснование проекта федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » Разработанные Минздравом России и ФОМС по согласованию с Минфином Российской Федерации «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» в редакции от 28.08.2001г. (далее - «Методические рекомендации») определяют порядок обоснования финансовых средств, необходимых для реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа). В этом документе установлены федеральные нормативы объёмов отдельных видов медицинской помощи и минимальных финансовых затрат на единицу объёма оказываемой помощи но обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Дополнительное медицинское страхование может включать дополнительное лекарственное страхование, предоставление высокотехнологичной помощи сверх установленных квот, оказание застрахованным медицинской помощи в объемах, порядке и на условиях, превышающих требования по базовой программе. Допускается два вида дополнительного медицинского страхования − за счет средств Российской Федерации и субъекта РФ (в этом случае действует такой же порядок организации и оплаты медицинской помощи, как и по базовой программе), а также за счет средств граждан и организаций (в порядке, предусмотренным для добровольного медицинского страхования).

Территориальная программа государственных гарантий будет складываться из базовой программы ОМС в субъекте РФ и территориальной программы дополнительного медицинского страхования за счет средств субъекта РФ.

Смысл нового разделения программ состоит в том, чтобы, во-первых, начать движение к обеспечению единого уровня гарантируемой государством медицинской помощи во всех субъектах РФ, во-вторых, в установлении ясной системы приоритетов по выполнению программ: дополнительные программы субъект РФ может принимать только после обеспечения базовой программы ОМС, являющейся, по сути, минимальным социальным стандартом.

Кроме того, более жесткие требования к структуре оказания медицинской помощи, закладываемые в базовую программу ОМС в соответствии федеральными клиническими протоколами, позволят дать толчок к осуществлению реструктуризации регионального здравоохранения.

Укрепление финансовой базы ОМС должно осуществляться путем двуединого процесса − повышения ответственности субъектов РФ за формирование средств ОМС и выравнивания условий финансирования за счет федеральных субсидий. Для обеспечения этого процесса повышается роль федерального центра. С одной стороны растет степень централизации средств ОМС, с другой − усиливается регулирование формирования средств в регионах.

За счет федеральных субсидий финансовые ресурсы ОМС перемещаются в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения социального минимума в силу объективных социально- экономических причин. Федеральные субсидии направлены на обеспечение выполнения базовой программы ОМС в регионах. Их размер рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов РФ и устанавливается в составе расходов бюджета Федерального фонда ОМС в разрезе отдельных регионов.

Федеральные субсидии будут предоставляться при следующих условиях:

•   соответствия «пакета» медицинской помощи по базовой программе ОМС требованиям, установленным законодательством о госгарантиях медицинской помощи и обязательном медицинском страховании в отношении формирования территориальных программ государственных гарантий;

•       отсутствии задолженности субъекта Российской Федерации по страховым взносам на ОМС неработающего населения, либо при надлежащем выполнении мер по погашению имеющейся задолженности.

Регулирующая функция реализуется через следующие механизмы:

1.   Устанавливаются единые требования к объемам медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС. Особенность этих требований − в их конкретном характере.

2.    Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС в субъекте РФ не могут быть ниже нормативов финансовых затрат на единицу гарантируемых видов медицинской помощи, устанавливаемых Правительством РФ. Кроме того, утверждаемые в субъекте РФ тарифы на медицинскую помощь не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов, утверждаемой Минздравсоцразвития. Это позволит поднять планку требований к ресурсному обеспечению оказания медицинской помощи в субъекте РФ. Одновременно ограничиваются возможности регионов финансировать по сметному принципу медицинские учреждения, минуя систему ОМС. То есть, создаются условия для преобразования двухканальной системы государственного финансирования здравоохранения в одноканальную − преимущественно через систему ОМС.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения устанавливаются в размере, обеспечивающем сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. и суммы средств, необходимых для се реализации. В целях обеспечения минимального социального стандарта Правительство РФ устанавливает минимальный допустимый размер взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в расчете на одного застрахованного гражданина2.

В качестве страховщиков ОМС выступают только страховые медицинские организации (СМО). Но при этом существенно меняются условия их функционирования.

1)    Предоставляется право выбора страховщика самими застрахованными, а не их страхователями, как это фактически сегодня происходит. Это право, декларированное в действующем законодательстве о медицинском страховании, обеспечивается установленными процедурами замены страховщика, а также персонифицированным учетом в системе обязательного медицинского страхования. Усиливающаяся в результате конкуренция СМО станет фактором активизации их деятельности по защите прав пациентов и контролю качества медицинской помощи.

2)    Повышается ответственность СМО за организацию медицинской помощи: в случае необоснованного отказа в предоставлении застрахованному гарантируемой медицинской помощи страховщик обязан незамедлительное принять меры по организации предоставления требуемой медицинской помощи.

3)      Устанавливается обязанность СМО планировать объемы медицинской помощи, оказываемые по договорам о предоставлении медицинской помощи по ОМС, обеспечивая соответствие общих объемов медицинской помощи застрахованным показателям объемов, закладываемым в программы медицинского страхования. Соответственно, деятельность страховщика должна оцениваться на основе его вклада в повышение эффективности использования средств ОМС.

В рамках существующего законодательства имеется проблема дублирования финансирования ОМС, ДМС и ведомственной медицины. На многих предприятиях работодатели вынуждены параллельно организовывать медицинскую помощь своим сотрудникам, либо используя собственную лечебную базу и финансируя ее из доходов предприятия, либо обращаясь к ДМС и оплачивая дважды одни и те же риски.

Для ликвидации этого дублирования предлагается применять механизм дополнительного медицинского страхования с включением в него страхового обеспечения по базовой программе ОМС. Уплачиваемая страхователями по договору медицинского страхования страховая премия не включает часть, подлежащую оплате дирекцией территориального фонда в размере подушевого норматива финансирования на одного застрахованного по ОМС.

Зачет стоимости базовой программы ОМС в таком размере и одновременная передача обязательств страховщику, с которым заключен договор по медицинскому страхованию, по финансированию медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС не повлечет финансовой дестабилизации системы ОМС и не ущемит прав остальных застрахованных в системе ОМС.

Более того, такой порядок дополнительного страхования по договору медицинского страхования повысит доступность добровольного медицинского страхования, что обеспечит дополнительные поступления в систему здравоохранения, будет стимулировать переход к легальным и более' солидарным формам соучастия населения в оплате медицинской помощи.

На страховщиков, осуществляющих деятельность в соответствии с таким договором медицинского страхования, распространяются требования по ОМС, в частности ведения системы персонифицированного учета застрахованных, контроль объема, качества, сроков, условий и обоснованности предоставления помощи застрахованным, защита их прав и проч.

Застрахованным по такому договору медицинского страхования сохраняется право обращения в систему ОМС при экстренных состояниях, требующих оперативного вмешательства, при нахождении вне места своего постоянного проживания, при необходимости оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, а также при невозможности получения необходимой медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми имеет договорные отношения страховщик по договору медицинского страхования.

В этих случаях оказанные в системе ОМС медицинские услуги оплачиваются медицинской организации территориальными отделениями с последующим возмещением этих средств страховщиком по договору медицинского страхования3. Кроме того, предусмотрено постепенное увеличение затрат на амбулаторное звено здравоохранения и стационарозамещающие технологии, что будет способствовать более эффективному использованию ресурсов.

  

2    В соответствии с проектом федерального закона о государственных гарантиях вводится требование опенки проекта территориальной программ государственных гарантий, частью, которой является базовая программа ОМС в субъекте РФ, Министерством здравоохранения и социального развития совместно с Фондом обязательного медицинского страхования РФ. Подтвержденное соответствие этих программ федеральным требованиям является основанием для предоставления федеральных субсидий.

3   Отметим, что сегодня этот показатель в странах Западной Европы составляет 200-300 долл., в прибалтийских государствах − 45-50 долл. в день.


Предоставление компенсации в таких размерах и одновременная передача обязательств страховщику, с которым заключен договор по медицинскому страхованию, но финансированию медицинской помощи в объёме базовой профаммы ОМС − не повлечет финансовой дестабилизации системы ОМС и не ущемит прав остальных застрахованных в системе ОМС. Одновременно увеличатся общие поступления средств организаций и граждан в систему здравоохранения, поскольку цена страховки по ДМС снизится. Кроме того, сохранится действие общих факторов, обусловивших быстрое расширение рынка ДМС в последние годы − 26 млрд. руб. в 2002 г., 35 млрд. руб. в 2003 г., около 40 млрд. руб. в 2004 г. Рост числа пользователей ДМС в начале 2004 г. заметно ускорился: если в ноябре 2003 г полисы ДМС имели 9% населения российских городов с населением более 1 млн человек, то в марте 2004 г. их доля выросла до 22%. В полтора раза − с 2 до 3% выросла доля тех, кто приобретает услуги ДМС за собственный счет.

Прогрессивным явлением является рост удельного веса добровольных видов страхования на рынке медицинских услуг. Приоритетными направлениями − становятся меры, направленные на формирование их финансовой устойчивости, повышение минимального размера уставного капитала, страховых организаций и медицинских центров в интегрированных операторов. Выбор рынка медицинских услуг в качестве фокуса латерального маркетинга подразумевает формирование стратегии расширения страхового бизнеса за счет предприятий медицинского и информационного комплекса для целевых потребителей.

Практически все маркетинговые методики развития рынка основаны на операциях: замены, инверсии, объединения, исключения, реорганизации. Таким образом, в основе использования технологий латерального маркетинга на рынке медицинских услуг лежит концепция латерального сдвига. Конечным результатом процесса латерального маркетинга на рынке медицинских услуг выступит устойчивая система организации национального здравоохранения.