19 ноября 2016г.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - собирательный термин, который описывает любую инфекцию какой-либо части мочевыводящих путей, а именно: почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Мочевые пути могут быть разделены на верхние (почки и мочеточники) и нижние (мочевой пузырь и мочеиспускательный канал).
Неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей остаются одними из наиболее распространенным инфекциям. Мочевыводящие пути являются источником инфекций у детей и младенцев и наиболее распространенными бактериальными инфекциями у детей до 2 лет. В течение первых шести месяцев жизни ИМП часто встречаются у мальчиков. Течение, как правило, доброкачественное, но ИМП могут прогрессировать до почечного рубцевания в раннем младенческом возрасте, особенно когда они связаны с врожденными аномалиями мочевыводящих путей. Почечное рубцевание может привести к осложнениям во взрослой жизни таким как: гипертензия, протеинурия, повреждения почек и даже хроническая почечная недостаточность, требующая диализа.
По данным исследователей у 40% женщин в какой-то период жизни развиваются ИМП. 4% молодых взрослых женщин страдают от ИМП, к 50 годам процент заболевших увеличивается до 7 %. Взрослые женщины страдают от ИМП в 30 раз чаще, чем мужчины. Известно, что одна из трех женщин первый раз заболевает ИМП в возрасте до 24 лет. ИМП чаще всего встречаются у сексуально активных молодых женщин. Другая категория, страдающая от ИМП, - пожилые женщины, нуждающиеся в уретральной катетеризации.
Осложненными ИМП являются инфекции, связанные со структурными или функциональными нарушениями мочеполового тракта, или сопутствующие инфекции при наличии основного заболевания; это увеличивает риск неблагоприятного исхода ИМП. Европейская ассоциация Урологии предлагает классификацию ИМП, известную как ORENUC. Классификация основывается на клинических проявлениях ИМП и связанных с ними факторах риска больного. У взрослых неосложненные ИМП попадают под категорию O, R и частично Е, в то время как осложненные ИМП в основном в категориях N, U и C.
Рецидивирующие ИМП являются симптоматическими и следуют за ранними эпизодами приступа инфекции мочевыводящих путей . Они распространены среди молодых здоровых женщин, имеющих анатомически и физиологически нормальные мочевыводящие пути. Диагноз «рецидивирующие ИМП» может быть поставлен клинически, без выполнения посева мочи. Для женщин с рецидивирующими ИМП цистоскопия для оценки состояния и тяжести обычно не рекомендуется. Тем не менее, посевы должны быть выполнены у пациентов с атипичными симптомами, такими как обструктивные симптомы или наличие гематурии после лечения инфекции.
Бессимптомная бактериурия не вызывает заболевание почек или их повреждение. Несколько исследований с участием женщин и детей показали, что лечение бессимптомной бактериурии увеличивает риск последующих симптоматических ИМП, следовательно, не рекомендуются, за исключением диагностических и терапевтических процедур, эндоскопической урологической хирургии и трансуретральной резекции простаты из-за риска повреждения слизистой оболочки. Несмотря на это, лечение бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется для профилактики рождения ребенка с низкой массой тела и преждевременных родов.
Диагноз «острый неосложненный цистит» может быть поставлен на основании клинических симптомов инфекции нижних мочевых путей (дизурия, частота мочеиспускания, болезненность) у пациентов, которые не имеют факторов риска осложненных ИМП. Анализ мочи является основным для диагностики острого неосложненного цистита. Посев мочи рекомендуется для пациентов с факторами риска осложненных ИМП и в следующих случаях:
а) подозревается острый пиелонефрит;
б) симптомы не устраняются или повторяются в течение 2-4 недель после завершения лечения;
в) женщины с атипичными симптомами; г) беременные женщины;
д) пациенты мужского пола с подозрением на ИМП.
Возможные факторы риска рецидива инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин:
- молодые женщины и женщин в пременопаузе;
- активная половая жизнь;
- использование спермицида;
- новый сексуальный партнер;
- случаи ИМП в детстве;
- постменопаузальный период и пожилой возраст;
- недержание мочи;
- атрофический вагинит вследствие дефицита эстрогена.
Так же следует отметить возможность мочеполового туберкулеза и злокачественных новообразований с постоянными не купирующимися симптомами ИМП. У больных с урогенитальным мочеполовым туберкулезом, получившими несколько курсов ципрофлоксацина, выделение микобактерий туберкулеза очень трудно, это задерживает диагностику и назначение соответствующей терапии.
Важно также рассмотреть вопрос об инфекции простаты и инфекций, передающихся половым путем, у всех пациентов мужского пола с ИМП. Однако, подробное описание таких инфекций выходит за рамки данной статьи.
Выбор варианта лечения ИМП зависит от того, являются ли они простыми (т.е. неосложненными) или осложненными. Простой неосложненный цистит нижних отделов мочевыводящих путей очень хорошо реагирует на пероральный прием антибиотиков. Исследования показывают, что клинические исходы лечения ИМП у пациентов антибиотиками лучше по сравнению с исходами лечения ИМП у пациентов, получавших плацебо. При лечении пиелонефрита врачи должны правильно различать острые неосложненные формы и сложные обструктивные формы ИМП. Раннее соответствующее лечение может предотвратить уросепсис.
Независимо от того, являются ИМП внебольничными или нозокомиальными, культура мочи больных, как правило, показывает разнообразие микроорганизмов с высокой распространенной резистентностью к противомикробным препаратам. Найдены штаммы кишечной палочка (E.coli), бактерий рода Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, энтерококки. Стратегия лечения осложненных ИМП зависит от степени тяжести заболевания и требует необходимости госпитализации.
При лечении ИМП рекомендован трехдневный курс триметоприма и сульфаметоксазола в качестве терапии первой линии для неосложненных ИМП. Тем не менее существует повышенная устойчивость среди уропатогенов к лекарственным препаратам. Кишечная палочка является преобладающей среди уропатогенов, выделенных в остром периоде внебольничных неосложненных ИМП у взрослых и детей. Другие уропатогены включают сапрофитный стафилококк, Enterococcus, клебсиеллу, Enterobacter и Proteus род.
Рекомендуемыми антимикробными препаратами для лечения острого неосложненного цистита у здоровых взрослых являются такие антибиотики, как фосфомицин и нитрофурантоин, которые быстро выводится из организма с мочой и практически не обнаруживаются в тканях, что делает их отличным выбор для цистита, но непригодным для пиелонефрита.
Для легкой и средней тяжести острого неосложненного пиелонефрита рекомендуемая начальная эмпирическая пероральная антибактериальная терапия включает ципрофлоксацин 500 мг два раза в день в течение семи дней и ко-тримоксазол 960 мг два раза в день в течение 10-14 дней.
Выбор лечения для сложных ИМП зависит от степени тяжести заболевания и включает в себя: ликвидацию урологических нарушений, антибактериальную терапию и при необходимости, поддерживающую терапию. Требуется госпитализация больного и назначение препаратов с учетом чувствительности, во избежание резистентных штаммов. Проводить лечение требуется в течение 7-14 дней с контролем динамики.
Принципы лечения рецидива осложненных ИМП включают раннее применение антибиотиков широкого спектра действия на основе результатов посева мочи, также купирование существующей обструкции мочевыводящих путей, основываясь на результатах диагностических исследований. Рекомендуемые варианты антибиотиков включают фторхинолоны, амоксициллин-клавуланаты и аминогликозиды. Таким больным требуется госпитализация с назначением внутривенного введения препаратов.
Список литературы
1. Бахметьева Е.А. Классификация признаков влияющих на выбор начальной тактики лечения больных на основе кластерного анализа / Е.А. Бахметьева, О.В. Судаков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007. № 27. С. 84-87.
2. Бахметьева Е.А. Подходы к лечению артериальной гипертонии у больных хронической почечной недостаточностью / Е. А. Бахметьева, О. В. Судаков, Е. А. Фурсова.-Воронеж: ГОУ ВПО "Воронежский гос. технический ун-т". Воронеж, 2010. -85 с.
3. Моделирование процесса лечения хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, О.В. Судаков, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2016. Т. 15. № 1. с. 88-91.
4. Риск возникновения патологии внутренних органов у рабочих горно-рудного производства / А.М. Цуканов, И.Э. Есауленко, Э.В. Минаков, О.В. Судаков, А.А. Леонов, С.И. Васильев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5.№ 4. С. 962-965.
