КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ, УРОВНЯ КРЕАТИНИНА И ВРЕМЕНИ РАЗВИТИЯ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 4-5 СТАДИИ

Широкая распространенность заболеваний, сопровождающихся снижением скорости клубочковой фильтрации и способствующих как росту числа сердечно-сосудистых событий, так и неблагоприятных почечных исходов, привели к необходимости создания единых подходов ведения пациентов с нарушением функции почек различной этиологии. [5, 8] В 2002 году Национальным Почечным Фондом США впервые была предложена концепция хронической болезни почек, которая к настоящему времени получила признание мирового медицинского сообщества. За последние десятилетия в связи со значительными достижениями современной нефрологии, изучены наиболее характерные особенности диагностики, лечения, оценки тяжести течения, прогноза и профилактики хронической болезни почек (ХБП). [2, 3, 11]

Однако, анализ общедоступных литературных данных показывает, что многие аспекты вышеуказанных проблем остаются малоизученными  и спорными.  Особенно  это  относится к изучению сердечно-сосудистой системы, претерпевающей значительные изменения при ХБП. [1] Все это дало предпосылки создания унифицированной позиции в отношении кардиоренального синдрома. В 2008 году на согласительной конференции ADQI в Венеции C. Ronco et al. была представлена оригинальная классификация, в которой было выделено пять типов кардиоренального синдрома (КРС). [4, 9] В настоящее время известно, что прямые и косвенные влияния каждого из пораженных органов друг на друга могут приводить к появлению и сохранению сочетанных расстройств сердца и почек через сложные нейрогормональные механизмы обратной связи. [6, 10]

Выявлено также, что частота всех вариантов кардиоваскулярных нарушений увеличивается по мере прогрессирования стадий ХБП. [7]

Учитывая вышеизложенное, целью данной работы явилось проведение анализа клинико-лабораторной оценки скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и времени развития сопутствующего заболевания у больных ХБП 4-5 стадии.

В ходе исследования мы анализировали истории болезни лиц, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ РМ «МРКБ», с диагнозом ХБП 4-5 стадии. Все лица с ХБП 4-5 стадией были обследованы согласно Национальным рекомендациям по хронической болезни почек и научного общества нефрологов России. У анализируемых пациентов нами оценивались жалобы, анамнез заболевания и жизни, наличие сопутствующих заболеваний, содержание в сыворотке крови креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта (CKD-EPI, MDRD). Статистический анализ проводился методами статистической обработки Microsoft Excel. Проведен расчёт средних величин по общепринятым в статистике методам. Наличие взаимосвязи между некоторыми признаками, а также силу и направление связи, оценивали при помощи расчёта коэффициента рангов Спирмена (r).

В ходе исследования пациенты с ХБП 4-5 стадии распределились следующим образом: лица с сердечно- сосудистой патологией (ССП), и лица, у которых по результатам обследования не оказалось ССП. В свою очередь, у пациентов с сопутствующей ССП были выделены следующие типы кардиоренального синдрома: КРС 2 определялся у 48 человек (32,00 %), КРС 4 – у 83 человек (55,33 %). В дальнейшем нами анализировались только пациенты с КРС 2 и КРС 4, общее количество которых составило 131 человек, больных без ССП в учет не брали (Рисунок 1).

В дальнейшем пациенты с КРС 2 и КРС 4 были распределены в зависимости от основного (первичного) заболевания.

Таким образом, пациенты с КРС 2 распределились следующим образом: больные с ГБ – 39,6 % (19 человек), с ГБ и СД – 50 % (24 человека), с другими заболеваниями (врожденная коарктация аорты, мультифокальный атеросклероз, подагра) – 10,4 % (5 человек) (Рисунок 2).

Быстрота развития ХБП среди лиц с гипертонической болезнью (ГБ)  составила  в среднем 14 лет; у больных с ГБ и сахарным диабетом (СД) почечная патология диагностировалась в среднем через 10,5 лет; у пациентов с другими причинами по данным анамнеза присоединение ХБП наблюдалось в среднем через 23,5 года.

Пациенты с КРС 4 в зависимости от основного заболевания распределились: больные с хроническим гломерулонефритом – 33,7 % (28 человек), с врожденной аномалией развития (ВАР) (поликистоз почек, кистозная дисплазия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) – 21,7 % (18 человек), с хроническим пиелонефритом – 13,3 % (11 человек), с мочекаменной болезнью (МКБ) – 9,6 % (8 человек), с другими заболеваниями (амилоидоз почек, синдром Шегрена, Cr) – 21,7 % (18 человек) (Рисунок 3).

Быстрота присоединения ССП среди лиц с хроническим гломерулонефритом составила в среднем 8,8 лет; у больных с ВАР патология сердца диагностировалась в среднем через 30 лет; у пациентов с хроническим пиелонефритом присоединение ССП развивалось в среднем через 8 лет; у лиц с МКБ сердечная патология диагностировалась в среднем через 14,7 лет; у пациентов с другими причинами по данным анамнеза присоединение ССП наблюдалось в среднем через 8,5 лет.

Известно, что креатинин сыворотки крови является наиболее часто исследуемым маркером функции почек и считается одним из наиболее надежных в отношении диагностики устойчивых нарушений клубочковой фильтрации. Нормальное содержание креатинина крови для женщин составляет 44,0 –80,0 мкмоль/л, а для мужчин – 74,0—110,0 мкмоль/л. Известно, что уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетельствует о нарушении функции почек. [8, 12]

В исследуемой группе пациентов с ХБП 4-5 стадией наблюдается повышение уровня креатинина в 1,5 – 18 раз среди женщин, и в 1,5 – 12 раз среди мужчин. Причем максимальное повышение уровня креатинина как у женщин (1494 мкмоль/л), так и мужчин (1350 мкмоль/л) встречается при КРС 4.

Согласно классификации М.Я. Ратнера выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточностью (ХПН): I стадия – уровень креатинина крови 177-442 мкмоль/л; II стадия – креатинин крови 443–884 мкмоль/л; III стадия – креатинин от 885 до 1326 мкмоль/л; IV стадия уровень креатинина выше 1327 мкмоль/л.

Обращает на себя внимание тот факт, что при врожденных патологиях почек и сердца время развития КРС от момента диагностики первичного заболевания более длительное и составляет в среднем 27 лет, однако, при этом наблюдается более тяжелое течение ХБП. Так, уровню креатинина крови данная группа больных соответствует II стадии ХПН по М. Я. Ранетру (средний уровень креатинина 537 мкмоль/л), тогда как пациенты других групп относятся к I стадии (средний уровень креатинина не превышает 410 мкмоль/л).

Оценка СКФ проводится расчетным способом по формуле Кокрофта–Голта (CKD-EPI, MDRD). В настоящее время можно считать доказанным, что снижение функции почек является независимым фактором риска развития ССЗ. Показано, что их вероятность увеличивается по мере прогрессирования ХБП. [1, 13]

У исследуемой группы пациентов отмечается снижение СКФ у больных с КРС 2 до 6,8 – 6,9 мл/мин. Тогда как при КРС 4 снижение СКФ наблюдается до 3,6 – 4,0 мл/мин.

Причем отмечается обратная корреляционная связь между уровнем креатинина сыворотки крови и СКФ (r=0,33). Так, при ХБП 4-5 стадии, когда значения СКФ = 15 – 29 мл/мин наблюдаются более низкие цифры концентрации креатинина (повышение в 1,5 – 12 раз) в плазме крови, нежели при ХБП V стадии, когда уровень креатинина превышает норму в 12–18 раз от должных значений.

Таким образом, ХБП, широко распространенная во всем мире, остается тяжелой патологией, главным осложнением которой является патология сердечно-сосудистой системы. Для эффективной профилактики ХБП и сердечно-сосудистых осложнений необходим мультидисциплинарный подход на уровне первичного звена здравоохранения. В частности, при проведении диспансеризации трудоспособного населения следует определять ранние маркеры почечного поражения: уровень креатинина крови, подсчет скорости клубочковой фильтрации по соответствующим формулам, уровень альбуминурии. При необходимости следует проводить консультацию узких специалистов.

 

Список литературы

1.     Белоглазова, И.П. Патогенетические основы кардиоренального синдрома [Текст] / И. П. Белоглазова, П. А. Могутова, Н.Г. Потешкина // Терапевтический архив. – 2012. – № 9. – С. 97–103.

2.     Бикбов Т.Б. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998‒2011гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) [Текст] / Т.Б. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. ‒ 2014. ‒ Т.16 №1. ‒ С. 11 ‒ 128.

3.     Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов [Текст] / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серриуса; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1480 с. : ил.

4.     Веснина, Ж.В. Кардиоренальный синдром: современные взгляды на проблему взаимосвязи заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы [Текст] / Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева // Клиническая медицина. – 2012. – № 7. – С. 8–13.

5.     Клинические и практические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек 2012. [Текст] // Нефрология и диализ – 2013. – № 15 (1). – С. 14 – 53.

6.     Колмакова, Е.В. Хроническая болезнь почек [Текст] / Е. В. Колмакова, В. Р. Шумилкин, И. Н. Конакова. – СПб.: Левша. Санкт-Петербург, 2012. – 56 с.

7.     Национальные рекомендации Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению [Текст] / Коллектив авторов. – СПБ.: «Левша. Санкт-Петербург», 2013. – 51 с.

8.     Шумакова, В. А. Распространенность хронической болезни почек у пациентов с патологией сердечно- сосудистой системы [Текст]  / В.А.  Шумакова,  Е. В. Донскова,  Н.  И.  Калабошкина  // Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной медицине: сб. тез. Пленума Правления Научного общества нефрологов России (г.Ульяновск, 15–16 ноября 2012 г.). – Ульяновск, 2012. – С. 143–144.

9.     Allender S. European Cardiovascular Disease Statistics 2008 / S. Allender, P. Scarborough, V. Peto [et al.] / S. Allender // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – № 14. – P. 92–102.

10. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice / European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2007. – 14 Suppl 2. – P. 1–113.

11. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol. 39 (Suppl. 1). – P. S1–S266.

12. Rodriguez-Artalejo, F. Rationale and methods of the European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice (EURIKA) / F. Rodriguez-Artalejo, E. Guallar, C. Borghi // BMC Public Health. – 2010. – P. 382.

13. Wensing, M. European Practice Assessment of Cardiovascular risk management (EPA Cardio): protocol of an international observational study in primary care / M. Wensing, S. Ludt, S. Campbell [et al.] on behalf of the EPA Cardio Project Group // Implement Sci. – 2009. – Vol.4(1). – P. 3.