28 марта 2016г.
Аннотация.
Мигрень (фр. Migraine от др. греч ἡμικρανία или новолат. Hemicrania — гемикрания или «половина головы») - это одна из первичных форм головной боли, которая проявляется интенсивной, приступообразной головной болью (в 60% односторонней), зрительными, сенсорными нарушениями, анорексией, тошнотой, рвотой, колебаниями настроения. Термин мигрень был введен древнеримским врачом Галеном. Распространенность мигрени в РФ составляет 10-12%. Чаще болеют женщины, чем мужчины в соотношении 7:3. Дебют заболевания приходится в подростковом возрасте или очень редко после 40 лет. Мигрень, как правило, не приводит к необратимым изменениям в головном мозге, но она тяжело переносится и существенно ухудшает качество жизни. Поэтому так важно уметь правильно диагностировать и лечить мигрень.
Ключевые слова: мигрень, клиника, лечение.
Патогенез. Механизмы заболевания до сих пор до конца не изучены. Одна из распространенных теорий о патогенезе мигрени это сосудистая. Согласно ей, сначала происходит вазоконстрикция сосудов головного мозга, а после - вазодилатация, что и приводит к головной боли. Однако, все больше современных исследований мозгового кровотока подвергает данную теорию сомнению. Существует еще нейрогенная теория, по которой основное значение имеет нарушение гипоталамической регуляции, и биохимическая - основную роль отводят колебаниям уровня серотонина в крови, которые приводят к сосудистым изменениям. К тому же они, колебания серотонина, могут влиять на восприятие головной боли мозгом. Таким образом, серотонин играет роль в патогенезе мигрени и подтверждает его роль эффективность лекарственных средств таких как амитриптилин, нортриптилин или суматриптан (эти лекарственные средства влияют на метаболизм серотонина). [1,2]
Классификация мигрени. Международной классификации головной боли 2-го пересмотра, различают следующие формы мигрени:
1.1. Мигрень без ауры
1.2. Мигрень с аурой
1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью 1.2.2.Типичная аура с немигренозной головной болью
1.2.3. Типичная аура без головной боли
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень
1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.6. Мигрень базилярного типа
1.3. Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени
1.3.1. Циклические рвоты
1.3.2. Абдоминальная мигрень
1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
1.4. Ретинальная мигрень
1.5. Осложнения мигрени
1.5.1. Хроническая мигрень
1.5.2. Мигренозный статус
1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта
1.5.4. Мигренозный инфаркт
1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка
1.6. Возможная мигрень
1.6.1. Возможная мигрень без ауры
1.6.2. Возможная мигрень с аурой
1. Возможная хроническая мигрень
Клиника мигрени с современной точки зрения. Мигренозный приступ имеет пять фаз, каждая из которой имеет свои особенности. Первая — продромальная. Начинается за несколько часов или дней. Изменяется настроение, поведение, аппетит, иногда, нарушение когнитивных функций. Вторая фаза — аура. Как правило, возникает не более чем за час до развития головной боли. Аура может быть зрительная: фотопсии в виде вспышек света, сверкающих зигзагов, шаров, точек, мерцающей скотомы или сенсорная: ощущение онемения, парестезии в конечностях. Вторая фаза бывает примерно в 35 процентах случаев мигрени. Третья фаза — головная боль. Она, как правило, односторонняя тупая, но потом становится пульсирующей и интенсивной, что приводит к ограничению нормальной работоспособности человека. Четвертая фаза — фаза регресса. И пятая фаза — постдромальная. Проявляется ощущением "похмелья". [3]
Частота мигренозных приступов в среднем колеблется от 1-2 раза в месяц.
Итак, в зависимости от второй фазы, мигрень бывает с аурой или без ауры. Основные проявления мигрени с аурой — это не меньше двух приступов, которые характеризуются следующими тремя из четырех признаками:
1. Один или несколько полностью проходящих симптомов ауры, которые свидетельствуют о локальном нарушении функции ствола или коры головного мозга.
2.Один из симптомов ауры должен развиваться постепенно либо два и более симптома возникающие последовательно.
3. Аура, не превышающая одного часа.
4. Головная боль наступает после ауры не позднее одного часа. Проявление мигрени без ауры:
1. Головной боль продолжительностью 4-72 часа.
2. Головная боль сопровождается: тошнотой или рвотой, светобоязнью, звукобоязнью.
3. Головная боль усиливается после обычной физической нагрузки
4. Типичная локализация и характер боли. [4]
Современное лечение мигрени. На сегодняшний день одним из самых актуальных направлений развития медицины является профилактика развития и прогрессирования заболеваний. Поэтому лечение мигрени должно основываться в первую очередь на предотвращение приступов и их профилактику.
Для профилактического лечения мигрени применяются трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты вальпроевой кислоты.
Из группы трициклических антидепрессантов наиболее полезен амитриптилин, его прием лучше начинать
с дозы 25мг. на ночь, затем дозу увеличивают на 25мг. в неделю в течение 3-х недель. Не рекомендуется превышать дозу выше 100мг. в сутки, так как чаще возникают побочные действия препарата: сухость во рту, запоры, затруднение мочеиспускания, сонливость и прибавка массы тела. Но могут быть эффективны и следующие препараты данной группы: доксепин, нортриптилин и имипрамин.
Из группы бета-блокаторов в течение многих лет успешно применяется пропранолол длительного действия. Он безопасен и имеет минимум побочных явлений. Дозировка пропранолола составляет 80-160 мг. в сутки. Но нужно помнить, что бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений, а также повышают риск бронхоспазма у больных бронхиальной астмой, поэтому для некоторых групп больных они не могут служить средством первого рядя для лечения мигрени.
Из группы блокаторов кальциевых каналов наиболее часто применяется верапамил, он хорошо переносится и его начальная доза 180мг. на ночь, а дальше возможно постепенно увеличивать до 240мг. в течение 4х недель. Или никардипин в дозировке 20-60 мг. в сутки.
Препараты вальпроевой кислоты используют в низких дозировках, 250-650мг. в сутки. Желательно использовать препараты длительного действия и принимать однократно вечером.
Купирование приступов мигрени осуществляется препаратами эрготамина, мидрин и триптаны.
Эрготамин назначают внутрь, сублингвально, ректально, парентерально и в виде ингаляции. Разовая дозировка препарата составляет 2 мг. с интервалами пол часа и не более трех раз за приступ. Препараты эрготамина наиболее эффективны у пациентов с выраженной продромальной фазой.
Мидрин применяется не только для купирования мигренозных приступов (по две таблетке в начале приступа, затем по 1 таблетке каждый час, максимум 5 таблеток), но и для профилактики (по 1 таблетке 2 раза в день).
Триптаны (суматриптан, золмитриптан, фроватриптан, электриптан, алмотриптан, ризатриптан и наратриптан) снижают количество рецидивов заболевания и эффективно устраняют сопутствующие симптомы мигрени, такие как светобоязнь, тошнота, рвота, звукобоязнь. Не следует применять триптаны с производными эрготамина и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также комбинировать их между собой.
При лечении мигрени, нужно помнить, что некоторые продукты питания, такие как сыр, красное вино, салями, копченное мясо, маринованные, квашенные продукты, алкоголь, кофе, чай, энергетики могут провоцировать приступы, поэтому их желательно исключить из рациона. [1,2,5]
Список литературы
1. Головная боль. Клиника. Диагностика. Лечение. / Куташев В.А., Сахаров И.Е. –Воронеж: ВГМА, 2015 – 484с.
2. Секреты неврологии. / Ролак Л.А. Пер.с англ. под ред. проф, д.м.н. О.С. Левина. - М.: Издательство БИНОМ, 2015. -584с.
3. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли. /Т.Дж. Стайнер и соавт. Перевод с английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; – Москва, 2010.
4. Мигрень. /Табеева Г. Р., Яхно Н. Н. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2011 год.
5. Неврология. Национальное руководство. /Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт.
